Del 2: Frusen skuldra -adhesive capsulitis of the shoulder

För några veckor sedan skrev jag första delen av frusen skuldra (se https://lakarbloggen.blogspot.se/2017/07/del-1-frozen-shoulder-adhesive.html. )
Idag tänkte jag avsluta serien med att skriva om behandling.
Behandling:
Som jag skrev förra veckan så är frusen skuldra ett tillstånd som leder till smärta och inskränkt rörlighet. Det finns olika etiologier, som idiopatisk och traumatisk kapsulit I de flesta fall läker tillståndet  av sig själv inom 2-3 års tid. Här brukar den idiopatiska oftast vara lite mer långdragen än den traumatiska.  Det finns olika behandlingsmetoder och idag vet vi att intra-artikulära steroid injektioner är bättre än sjukgymnastik vad gäller snabbare förbättring av rörligheten och smärta.
Konservativ behandling:
-Sjukgymnastik:
I regel dit patienten hänvisas till vid tillståndet, och bör alltid finnas med under behandlingsregimen. Dock så rekommenderar en Cochrane studie från 2013 inte sjukgymnastik som enda behandling för frusen skuldra utan skall kombineras med andra behandlingsmetoder.
Sjukgymastik syftar till att mobilisera axelleden och förbättra rörligheten. Detta kan innefatta stretchingsövningar där man töjer på kapseln (antingen aktivt eller passivt) till lätta hemövningar. Det finns olika regimer som undertecknad inte har kunskap i, men studier talar för att det inte finns någon större nytta att behandla patienterna aggressivt v.s lättare rörlighetsövningar. Däremot så tror man att risken minskar för senare behov av operativa åtgärder för dem som får sjukgymnastik.
- Medikamentum: NSAID (diklfenak, naproxen, ibuprofen): Har ingen effekt vad gäller förloppet, men kan ha en smärtlindrande effekt framförallt i stadie 2 när patienten får tilltagande smärta. NSAID skall endast användas i kortare perioder eller vid behov t.ex. i samband med sjukgymnastik för att underlätta att göra övningarna.
- Kortisontabletter har ingen plats i terapin, även fast det har används tidigare och säkert görs fortfarande. Det har gjorts 4 RCT studier, där man minskar smärta minimalt utan någon större förbättring av rörligheten. Kortison per oralt kan därför inte rekommenderas.


-Intra-artikulära kortisoninjektioner: Det har gjorts rätt mycket studier jämfört med placebo, sjukgymnastik och här visar det samständigt att kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik båda vad gäller snabbare kontroll av smärta och rörlighet. Däremot visar inte studierna samständigt om effekten är bättre med tiden. Van der Windt et al 1998 (BMJ) visade dock i en bra upplagd studie att gruppen som fick kortisoninjektioner hade bättre resultat 12 mån efter behandlingsstart jämfört med sjukgymnastik.
I en meta-analys från Cochrane 2014 (8http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis)
drar man slutsatsen att man har signifikant bättre resultat av kortisoninjektioner upp till 6-8 veckor och upp till 3 kortisoninjektioner jämfört med sjukgymnastik . Det har sedan dess kommit en del nya studier som visar bättre och starkare resultat över tid.
Mycket av problemen med tidigare studier har varit att man använt olika regimer, kortisondoser, intervall mellan injektionerna och diagnoskriterier vid selektering av patienter. Det blir därför svårt att visa starka samband. I framtiden hoppas vi på bättre studier där man selekterar patienten beroende på vilken typ och stadie av frusen skuldra man har. Idag finns det studier som visar på att ultraljudsledd IA-injektioner ger något bättre resultat, vilket i sig borde vara logiskt. Fler studier kommer komma i framtiden.


Jag själv behandlar dessa patienter oftast med upp till 3-4 kortisoninjektion med ett standardiserad intervall. Jag har med tiden övergått helt till att använda KenaCort istället för svenska standard (depo-medrol) tillblandat med cirka 10 ml lokalanestesi för att få volym. Min känsla är att patienten svarar mycket bättre med Kenacort med volym jämfört med bara Depo-medrol.


Biverkningar av kortisoninjektioner:
Frågan ställs alltid vare sig kortisoninjektioner ger en massa biverkningar. Givetvis finns det ingen medicinsk behandling som inte ger några biverkningar, men rädslan för kortisoninjektioner bland svenska allmänläkare är dåligt grundad.
De vanligaste biverkningarna är flush (1-5%) upp till 2 dagar efter injektion och eftersmärta, högt sockervärde några dagar efter injektion är möjlig men lägre än <5% https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0353-8, menstruationsblödningar, infektioner. Risken för en allvarlig infektion vid en normal procedur är extremt sällsynt, vi pratar om 1/70 000-100 000. Rädslan för kortisoninducerad atropati är också lite av en myt, det finns ingen vetenskapligt stöd för detta vid enstaka kortisoninjektioner i axeln. Det förekommer dock säkerligen i sällsynta fall. I belastande leder som höft och knä bör man dock inte ge kortisoninjektioner oftare än var 3e månad enligt konsensus.
Det finns risk för senruptur vid injektioner i senfästen, men vid rätt teknik så bör man inte vara i närheten av ett senfäste vid intra-artikulära injektion. Vid kortisoninjektion i senfästen kan risken för ruptur minska avsevärd genom rätt teknik och rätt dosering.
Sammantaget skall all kortison användas med försiktighet och vid rätt indikation, däremot finns det ingen logik när läkare ordinerar  250 mg prednisolon  i 10 dagar mot förkylningshosta men är negativ inställd till 40 mg KenaCort/Depo-medrol  i en icke-vaskulariserad led pga rädsla för biverkningar. Det är helt enkelt inte logiskt!
 Kontraindikationer för kortisoninjektioner är tecken på infektion i stickområdet och man bör var extra försiktig (relativ kontraindikation) om patienten står på antikoagulantia eller nyligen genomgått trauma (fraktur) och vid immunosupprimerade patienter.


Operativ behandling:
Det är sällan patienter med frusen skuldra genomgår operativ åtgärd, det är oftast aktuellt hos dem som har en frusen skuldra som inte vill läka ihop. Vissa patienter kan gå i flera år utan att axeln läker ihop spontant av sig själv. Operativ åtgärd är sistahands alternativet och görs sällan i Sverige.

- MUA (manipulation under anaesthesia): innebär att man under nedsövning drar i sär den frusna skuldran med kraftig stretchning. Man drar helt enkelt isär adheranser mekaniskt. Proceduren genomförs numera med artroskopi och i axillär plexusblockad. Det råder tveksamhet om MAU är en effektiv behandling, men studierna talar för att patienterna får mindre smärta och bättre rörelse 6 veckor efter operation. Däremot finns det inget som talar för att behandlingen är bättre än IA-kortisoninjektioner. Framförallt så tenderar diabetespatienter har dålig effekt av ingreppet.
Komplikaitoner som postoperativa blödningar, infektioner och labrumskada med risk för SLAP förekommer.

-Öppen kapsulotomi: Sällsynt operativ åtgärd, men kan förekomma vid misslyckad MAU.
Framtida möjliga terapier:
Eftersom vi idag vet att frusen skuldra har gemensam patofysíologi som hos patienter med Dupuytren's kontraktur i handen, så är det intressant att se ifall terapeutisk behandling för den diagnosen kan appliseras på kapsulit i skuldran. Det skulle bl.a. kunna gälla IA-injektioner av kollageneser eller immunomodulerande läkemedel. I framtiden kanske möjligheten finns att sikta in sig på patofysiologin bakom frusen skuldra för att behandla inflammationen.

Sammanfattningsvis är frusen skuldra en sjukdom som drabbar många patienter. Dessa har ofta långtgående besvär med smärta och försämrad rörelse utan att få någon riktig hjälp.
Idag säger vetenskapen att kortisoninjektioner intra-artikulärt kan hjälpa patienter och göra stor skillnad i sjukdomsförloppet..Framtida studier måste rikta in sig på att finna optimal behandlingsregim och dosering i olika stadier av sjukdomen.


http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis

Del 3 Höftsmärta hos idrottare; Trochanterit och glutealtendinopati: GTPS (smärta utsida höft)

Hej igen!

Tänkte gå tillbaka och skriva lite mer om tillstånden kring höften, och tänkte ägna större delen av dagens artikel om tillståndet trochanterit. Trochenterit är ett vanligt tillstånd och är ett samlingsnamn för alla inflammationstillstånd som gör ont kring utsidan av höften (trochanter major/höftens stora benutskott). I praktiken bör man prata om sekundär trochanterit, då primär trochanterit är ovanligt. Trochanterit är i praktiken en symptomdiagnos, varför man sällan som läkare gör skillnad på orsak och typer av trochanteriter. Förhoppningen är att begreppet ska få mer tydlighet hos den intresserade efter att man läst den här artikeln.

Som jag nämnt tidigare är det viktigt att man vid höftsmärta tänker brett,och att man från början har en systematisk struktur för hur man tar anamnes och gör sin kliniska undersökning  Tillstånd kring höften kan vara många, och försvåras dels av att många strukturer fäster kring bäckenet/höften, men även på grund av att smärta kring höften kan kan vara s.k radierande smärta från andra rörelse/visceralaorgan.
Differential diagnostiska problem uppkommer främst från ryggen, te.x en buktande disk från ländryggen, buk/bäckenorgan som te.x. ljumskbråck (sportsman hernia) eller bäckenet exempelvis sacroilit..
Trochanterit är dock i "regel" ingen svår diagnos att sätta, den är dessutom efter adduktortendinit bland den vanligaste inflammationtillståndet kring höften. Det är snarare intressant att ta reda på varför patienten fått en s.k trochanterit, och vad man kan göra för att förebygga recidiv.

Trochanterit eller GTPS (greater trochanteric pain syndrome): 
På senare år talar man mer om begreppet GTPS (Greater trochanteric pain syndrome) som är mer korrekt jämfört med den historiskt använda trochanteriten. Tidigare har man satt begreppet synonymt med s.k. trochanter bursit, d.v.s. en inflammerad slemsäck som ligger kring höftens stora benutskott . Man har dock på senare år kunnat visa genom peri-operativa provtagningar och röntgenavbildningar (MR) att bursan i de flesta fall av GTPS inte är primärt engagerad. Man tror istället att bursan är sekundärt påverkad av omgivande inflammation kring utsidan höften som skapar irritation i slemsäcken. Primär trochanter bursit är snarare ytterst sällsynt, och förekommer då i flesta fall p.g.a bakteriella infektioner och/eller trauma.

GTPS:
Man tror att GTPS beror på repetitiv överbelastning av m. gluteus medius och minimus som har en viktig stabiliserande funktion  av bäckenet vid gång. Vid överbelastning sker likt rotatorcuffens muskler kring axeln en degenerativ process kring senorna som fäster kring stora höftbenet och leder till s.k tendinopati. GTPS är således helt mekaniskt inducerad, där nyckelfaktorn är dysfunktion av höftabduktorer och ITB (illio-tibial bandet) som leder till överbelastning av senstrukturer med sekundär vävnadsskada i området. Det finns olika grader av skada allt från lättare ödem till ruptur av gluteus mediussenan, som efterföljs av inflammatoriska processer i området. Det finns flertalet bursor kring höften som sedan blir sekundärt affekterade av inflammationsprocesser, där logiskt nog trochanter bursan är den vanligaste, men även gluteofemorala bursan och  gluteus medius bursan kan bli involverade.

 Vilka får GTPS/trochanterit? 
Mycket vanlig diagnos hos medelålder, där kvinnor är överrepresenterade 4:1. Mindre vanligt hos idrottare men förekommer, man bör då leta efter bidragande och utlösande faktorer och korrigera dessa (se nedan).

Hos medelåldern rör det sig oftast om redan etablerade smärttillstånd i t.ex höft (höftartos), rygg, knä och fot som leder till felbelastning och muskulär dysfunktion kring höften som leder till överbelastning. Övervikt är en riskfaktor.

Hos idrottare är det främst löpning som ger GTPS, bidragande faktorer är överpronation, hög fotvalv, illiotibial problematik som t.ex. stramhet i fascia lata. Knäppande höft som beskrevs i blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html. 

Man bör hos idrottare leta efter bidragande och utlösande faktorer kring foten och höften.

Man skall vara väl medveten om att gluteus medius är en mycket viktig muskel hos idrottare, även om den sällan hos den vältränade leder till GTPS, så  skapar det mycket problem om man missköter den. Tillsammans med piriformis är det den vanligaste området för myofacial smärta som förläggs kring rumpa och bakre hamstring. En förkortad/stram och spänd gluteus medius påverkar och förändrar mekaniken kring höften som i sin tur kan leda till andra problem. Kom dock ihåg att triggerpunkter i detta område är ett sekundärt fenom, även fast triggerpunktsbehandling och "myofascial release" för stunden kan vara väldigt effektivt. 

Vilka symptom får man när man har GTPS/trochanterit?
-Smärta kring utsida höft i området kring trochanter major
-smärta när man ligger på affekterad sida
-smärtorna ökar när man går upp för trappor, ställer sig upp från sittande och när man går upp för en backe.
-smärtan kan stråla ned mot laterala knät.

Vad finner man i den kliniska undersökningen?
-Lokaliserad smärta/ömhet vid palpation kring trochanter området.
-Positiv trendelenburg.
-Smärta vid passiv utåtrotation av höften. (obs smärta vid utåtrotation av höften talar för tendinopatier medan smärta vid inåtrotation oftast är ett tecken för intra-artikulär patologi)

steg 2: 
När man konstaterat att patienten har GTPS/trochanterit bör man gå vidare för att se om m.gluteus medius /minimus tendinopati föreligger i sin kliniska undersökning. Tendinopatier i gluteus medius/minimus kan också förekomma utan GTPS, och blir därför en viktig differential diagnos!!

-Resisted external derotational test: är en isometrisk undersökning av gluteus medius. Smärta kring trochantern indikerar att gluteus medius tendinopati föreligger.

-Isometrisk abduktion: undersöks lättast med höften i 45 grader. Testet är positivt om patienten får smärta i utsida höft.

-FABER test/Patrick's test: minst specifik och används för att stärka misstankar om flera tillstånd i höften/bäckenet. Undersökning är enbart användbar ifall patienten från början har smärta kring utsida höft och Faber test sedan reproducerar samma smärta.
Vid Faber test så talar smärta vid utsida höft för GTPS och gluteus tendinopati, ljumske (intra-artikulär patologi t.ex FAI, baksida skinka (sacroillit).

Obs: återkommer senare med att illustrera klinisk undersökningsteknik för höft i sista delen av min höftserie.

För att undvika recidiv eller terapisvikt så bör man även finna bidragande faktorer som primär orsak till GTPS. Detta är speciellt viktigt hos unga idrottare. Hos äldre misstänk i första hand smärttillstånd som höft/knäartros. 

1. Benlängdsskillnad -antingen äkta eller sekundärt p.g.a t.e.x. roterat bäcken eller skolios. Det finns många olika sätt att mäta benlängdskillnad. Men ett enkelt sätt att grovt uppskatta benlängsskillnad är genom att jämföra cresta illiaca på båda sidor bäckenet och sedan mäta från ASIS till mediala malleolen. 

2. Ober's test- identifierar om illiotibiala bandet är stramt eller tight. Viktigt hos idrottare framförallt. 

3. Hos idrottare tänk även på överpronation, hög fotvalv och extern snapping hip som kan vara en orsak till GTPS, v.g se blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html

Hur behandlar man GTPS/Trochanterit? 
-Kortisoninjektion är mycket effektiv behandling och är tillsammans med annan smärtlindring första handsvalet för att minska smärtan.
-Sjukgymnastik framförallt för att stärka gluteal muskulatur och behandling av eventuell gluteal tendinoapti. Generell stärka bål, rygg, höft. 
- Korrigering av bidragande faktorer, t.e.x benlängdsskillnader, överpronation, hög fotvalv, snapping hip, illiotibialbands problematik etc.

Innan vi avslutar artikeln om trochanterit/GTPS, så vill jag betona och framhäva att en ung person i regel inte ska få trochanterit.  Enbart kortisoninjektion hos en ung person med GTPS är därför inte dugligt för att lösa problemet, utan man skall som läkare eller annan behandlare också leta efter bidragande och/eller primära faktorer. Detta är främst viktigt hos unga idrottare för att undvika återkommande problem. 

Manne 

Vägen till Olympisk medalj. Vad krävs för att bli bäst i sin idrott??

 Hej igen!

För en tid sedan var jag på en föreläsning med Jesper Sjöqvist, PhD i idrottsfysiologi och träningsrådgivare för svenska olympiska komitten (SOK). Han har en bakgrund inom tyngdlyftning, utbildad i USA och har jobbat som fystränare för bl.a lag inom amerikansk fotboll. Hans föreläsning handlade om träning för explosivitet och styrka och jag tänkte passa på att recensera det han berättade. Jag kommer använda några bilder från hans föreläsning!

Sjöqvist's huvudtema var att dagens unga idrottstalanger är för dåligt grundtränade. Han menar att många av våra unga talanger ligger långt efter andra nationer vad gäller att aktivt träna styrka som är viktigt och grundläggande för att utveckla snabbhet och explosivitet. Han använde sig av ordet “agility” som på svenska kan översättas till hur bra man är på att göra rörelseändringar, och att det i de flesta sporter gör skillnaden mellan den som är bäst och den som bara blir medioker. Vidare pratade han om vikten av snabbhet, och att det i de flesta idrotter hör ihop med s.k. agility eftersom man bortsett från sprinters inom friidrotten, sällan uppnår sin maxhastighet och/eller springer raka sträckor. Sammanfattningsvis kräver dagens idrotter att man är snabb på korta distanser (max 40-50 m, där man sällan uppnår sin maxfart), och där man är bra på att göra snabba rörelseändringar.

Jesper berättade vidare att dagens samhällsklimat där människor är mer stillasittande påverkar  elitsatsande idrottare i stor mån, där tonåringar ofta tränar sina pass men utöver det har en stillasittande vardag. Hos många idrottare saknas därför grundstyrkan som är så viktig för hållbarheten, dvs att man inte går sönder när man väl börjar belasta kroppen högre upp i åldrarna. För att musklerna ska bli hållbara krävs varierande träning där ofta dem “tråkiga”, men viktiga, styrkepassen och lätta återhämtningspassen/rehabträningen missas. Eftersom medelårsåldern för en olympisk medaljör är 28 år, är det högst viktigt att ha hållbara muskler som klarar långvarig belastning eftersom det tar cirka 10 år av elitsatsning för att nå den högsta toppen. En skadad muskel blir aldrig densamma och upprepade skador hindrar därför många från att lyckas i sin idrott.

Jesper illustrerade träningen med en utvecklingspyramid, där grunden är arbetskapacitet (60%),  mitten är styrka och toppen är hastighet (v.g se bild).

Problemet idag är att många i praktiken har en omvänd träningspyramid, där man lägger alldeles för mycket tid på att träna hastighet istället för kapacitet vilket gör att man går sönder.

Styrka är inte enbart viktig för att kroppen ska vara hållbar utan också för att det är en förutsättning för utveckla snabbhet och explosivitet. Detta är ganska logiskt med tanke på att det är samma s.k. snabba muskelfibrer som genererar snabbhet/explosivitet som även ger styrka. Det finns således en felaktig uppfattning bland många idrottare, där uthållighet är en viktig komponent i deras sport, att styrketräning är en negativ faktor i deras naturliga träningsuplägg.

Kraven på snabbhet i dagens idrott är dessutom så mycket större än tidigare, (även bland dem mest uthålliga idrotterna) att saknad av snabbhet och explosivitet således omöjliggör att bli bäst i sin idrott. Ta exempelvis världseliten inom långdistanslöpare, som idag springer sista varven kring 51 sekunder efter 5-10 km löpning i kroppen. Ska man vinna över Mo Farah får man helt enkelt vara riktigt snabb! Hur snabb då? Jo, nästan lika snabb som svenska manliga eliten på 400 m, som springer på 47-49 sekunder (http://www.trackandfield.se/resultat/2014/140802.htm).

Självklart, är det fortfarande så att träningsupplägget ser fullständigt olika ut beroende på vilken idrott man utövar men oavsett är grunden för framgång en god grundstyrka och arbetskapacitet, som förutsätter skadefria år, och att man tränar snabbhet och explosivitet.

En fråga som togs upp under föreläsningen var huruvida styrketräning hos idrottare som utövar uthållighetssporter bidrar till ökad muskelmassa och därför gör en långsam?

Svaret var att man bör träna styrka på rätt sätt!

För att undvika att bygga muskelvolym ska styrkepassen vara korta och effektiva. Man gör bara övningar som ökar ens snabbhet, och när man väl gör dem ska man ge 120% i varje repetition, dvs maxa.

Man ska således;

1. lägga på maxvikt, t.ex. tyckte Sjöqvist att 1,5 x kroppsvikten vid knäböj var optimalt.
2. fokuserat vid varje rep, dvs maxa.
3. hålla sig till 4-8 repetitioner (obs! det är när man börjar komma upp i 8-12 rep med tunga vikter som man får hypertrofisk träning).

Självklart kanske man lägger på sig några extra kilo i vikt, men samtidigt bränner man fett och gör man detta under försäsongen kanske det inte gör så stor skillnad, så det är nu vi kommer till konceptet periodisering!

Periodisering:

Som jag redan nämnt ovan är det alltså viktigt att träna styrka året om. Genom att dela in det i olika perioder underlättar vi att styrketräningen inte glöms bort under året. Periodiseringarna kan delas in i macro-, meso- och microperioder. Under makroperiod tränar man mestadels grundstyrka och detta motsvarar i flesta fall försäsongen, medan man under microperiod tränar minst styrka och detta är oftast under tävlingsäsongen.

Missar man en del av styrketräningen tar det längre tid att komma tillbaka till maxstyrkefas, det är därför viktigt att ha kvar styrkan i varje period, trots att styrketräningen har en lägre andel i mikroperioden (under tävlingssäsong).

Tappar vi maxstyrkan tappar vi också förmågan att omsätta det i snabbhet/exlopsivitet.

Man skall därför under tävlingsäsong, lägga in minst ett ordentligt styrkepass var 6:e vecka för att upprätthålla maxstyrkan. Detta bidrar till att “muskelminnet” bibehålls.

Här kommer några bra förslag på övningar som ger explosiv styrka:

1. Knäböj - olika positioner (grundläggande inom alla idrotter)
2. Olympiska lyft (svår övning, där rätt teknik är väldigt viktig)
3. Belastande hoppövningar
4. Enbensövningar, exempelvis utfall med vikt eller enbensknäböj
5. Medicinboll 

Tips på träning:

1. Rätt teknik- annars finns det risk att du skadar dig.
2. Använd fria vikter, ej maskin.
3. Vila, ett tungt styrkepass kräver 3-5 dagars vila.

Sammanfattningsvis menar Sjöqvist att ett olympiskt guld kräver betydligt hårdare träning än vad många av dagens unga idrottare utsätter sig för. Grundstyrka krävs för att inte skada sig.

Motsatsträning är bra (du bli inte sämre på styrkelyftning, för att du spelar badminton en gång i veckan och vice versa). Explosivitet och snabbhet, s.k “agility” gör skillnaden!

...sist men inte minst våga ladda på mycket vikt!

Manne

tillsammans med Mia Stenvall (elitsatsande sprinter, Friidrott)

Del 2.3: Höftsmärta hos idrottare! Illiopsoassmärta-knäppande höft/snapping hip, trochanterit och psoasbursit!

Hej igen!
Nu är det äntligen dags att avsluta serien med illiopsoasproblematik hos idrottare.
Det har vart ett tag sedan jag skrev senast, och tiden går snabbt. Jag har snart gjort ett år på min Specialistutbildning, och om några veckor ska jag randa mig på Barnkliniken i Borås. Det kommer bli väldigt kul!

I förra veckan var jag på ytterligare en OMI utbildning om axlar, som var fantastiskt kul! Hade Thomas Gustavsson från Alingsås och Benny Storheil från Norge som undervisade.
Gillar verkligen OMI konceptet som går ut på att förfina diagnostiken i axeln via nervblockader, och det känns verkligen spännande att få applicera injektionsteknikerna som man nu har fått lära sig.

För några veckor sedan fick jag följa med Eddie på introduktion till Borås Basket. Eddie är veteran som idrottsläkare för klubben, Det hade vart kul att få jobba med laget, men vi får se vad som händer med det där? Troligen är det inte aktuellt denna säsongen i varje fall. Det går hur som helst bra för dem i ligan, och vi får hålla tummarna att det blir SM- Guld i år :-)

Det var lite om vad som händer förövrigt, men tänkte att jag nu skulle spinna vidare på det som jag skrev i mitt förra inlägg. Då pratade vi om hur viktigt det är att sköta muskeltonus i musklerna som fäster kring bäckenet, och att just illiopsoas har stor del i detta genom att den som muskel har stor benägenhet att bli stram och tight. Jag nämnde bl.a. att detta kan leda till belastningsskador/bristningar i hamstrings och även ryggproblematik.
Idag ska vi mer titta på primära skador i själva illiopsoasmuskeln.

Vi börjar med knäppande höft eller snapping hip som det kallas på engelska:
Snapping hip innebär att man i vissa lägen i höften upplever ett kraftigt knäppande ljud. Det är ganska vanligt hos unga kvinnor som är överrörliga. Det beror sällan på någon allvarlig patologi i själva höften, även om ljudet i sig kan upplevas väldigt obehaglig.
Har man däremot smärta i samband med knäppande höft, så kan det finnas patologiska orsaker.

Delas in i "extern/lateral" och "intern/medial" snapping hip:
1. External eller lateral snapping hip är betydligt vanligare och sker när illiotibiala bandet  (ITB), dvs tensor fascia lata eller senan för gluteus maximus glider över trochanter major på höftbenet femur. 

Denna form är sällan smärtsam och är vanlig hos unga kvinnor som utövar idrotter som balett, gymnastik, dans m.m. I vissa fall kan dock mikrotrauma på ITB, på grund av konstant nötning mot benutskottet (trochanter major)  leda till att den underliggande slemsäcken blir inflammerad så att man får en s.k bursit. Med andra ord kan man utveckla en s.k trochanteric bursit. Trochanterit är speciellt vanligt bland långdistanslöpare, men här beror det snarare på förtjockning av ITB sekundärt till att man blir kort och stram i muskeln.  Från skillnad till unga tjejen med knäppand höft saknas själva knäppandet hos löparen, men mekanismen för bursiten är den samma. Sällan har löparen innan bursiten redan utvecklat ett s.k löparknät.

Status/klinik och fynd:  Vanligt hos unga tjejer som är överrörliga. Prominent trochanter majos och personer med överpronation i fotsättningen är särskilt predisponerade. Öm över trochanter major.
-Falsk benlängdsskillnad på affekterad sida pga stram ITB
-Obers Test: testar för tight ITP/fascia lata, även Gluteus medius/maximus beroende på hur man utför undersökning (återkommer med klinisk undersökning för höften).
- Trandebulum sign: smärta vid bursit kan ge pos utslag för svaga abduktorer ffa vid affekterad gluteus.medius.

Behandling: 
Vid bursit/trochenterit kan kortison injiceras.
I första hand borde man  korrigera överpronation, stärka bål och muskeltöjning av ITB/gluteus medius/maximus. Specifik behandling som överlåts till duktiga sjukgymnaster.

2. Internal (medial) snapping hip är mindre vanlig jämfört med den laterala typen. Den kännetecknas av ett knäppande ljud på framsidan av höften, när man böjer höften/eller sträcker benet från ett extenderat höftläge. Det är oftast associerat med idrotter som kräver kraftig flektion av höften, t.ex sprinter och fotbollspelare.

Själva knäppandet sker när senan för psoas glider över s.k "illiopectineal eminence"(v.g se bild).Mikrotruman pga konstant nötning på senan kan leda till s.k. psoasbursit/inflammation i slemsäcken. Tillståndet är dock sällsynt hos idrottaren, men inte så kul att få eftersom den är  mycket besvärlig att behandla. Däremot är det ganska vanligt med s.k. illiopsoas tendinopati/tendinit som är en mer kronisk inflammation i psoasmuskelfästet. Oftast ger en psoasbursit mycket mer besvär och ger sig till känna snabbare med kraftigare symptom, medan en psoastendinopati börjar smygande med molande värk som sedan blir värre med tiden. Båda tillstånden kan dock ske utan förekomst av knäppande höft.

Status/klinik och fynd:  Anamnesen vägleder. Patienten får ont av att böja höften, tex. när hen skjuter ifrån med höften vid trappuppgång eller när hen ska ställa sig upp från sittande position. Vanligt bland sprinters, gymälskare som pumpar squats/benböj, fotbollspelare. 
-Kraftiga smärtor vid uttövande av sin idrott.
- Vid bursit eller tendinit med kraftig inflammatorisk retning ger radierande smärta som strålar ned mot insidan knä.
- Smärta och ömhet vid palpation över framsida höft.
- Flektion mot motstånd som reproducerar smärtan.
-Thomsons test med isometrisk flektion mot motstånd. 
-Passiv adduktion i flekterat läge. 
- Vid knäppande höft brukar patienten själv kunna reproducera knäppandet och eventuell smärta, genom flektion och sedan circumferent abduktion.

Behandling:
Knäppande höft utan besvär bör man rekommendera muskeltöjning av illiopsoas.

Tendinopati: Vila, NSAID enbart en kortare period inom första 6 veckor från symptomens början (obs finns forskning idag som tyder på att NSAID som voltaren snarare kan interferera med läkningsprocessen vid kroniska tendinopatier).
Stärkande rehab av illiopsoas/rectus femoris och givetvis töjning/stretch.
Bursit: Vid misstanke bör man överväga Ultraljudsdiagnostik eller MR, alternativ blockad med bedövningsinjektion.  Som sagt en raritet bland unga idrottare, men vanligare i andra sammanhang. Behandling som tendinopati, Steroid-injektion. I sista hand artroskopisk bursektomi.
Överlåter specifik behandling till sjukgymnaster med intresse för området :-)

3.Man bör ha i åtanke att en smärtande knäppande höft kan bero på intra-artikulär skada från själva höftleden, som te.x. en labrumskada, fri kropp och subluxationer. Intra-artikulära processer ger i regel inskränkning i rörelseomfången där innåtrotation påverkas först. 

Nu känns det som vi gått igenom det mesta med illiopsoas. Övriga tillstånd värda att notera är allvarliga bristningar  i illiopsoas som ibland går tillsammans med bristningar i rectus abdominis. Blödningar i psoas kan vara rejäla och sker med mer allvarliga muskelbristningar. Som läkare förövrigt ser vi sällan spontana blödningar i psoas, fast då hos den äldre populationen som står på blodförtunnande läkemedel.

Nu var den här serien avslutad. Vi får se om jag fortsätter på höfttemat, eller om jag väljer att skriva om axel eller rygg...eller varför inte om något helt annat inom idrotten !
Vi syns snart!

Manne Ataian

Del 2.2: Höftsmärta hos idrottare! - Illiopsoassmärta och grundläggande mekanik i höft/bäckenet!

Hej igen!

OMI Luleå

Nu är det dax att fortsätta på förra avsnittet! Då tittade vi lite på fysiologin och förhållandet mellan muskelagonist, antagonist och synergister! Idag tänkte jag bygga vidare på det jag skrev i förra inlägget och titta på problem som kan uppstå hos muscularis illiopsoas.

Det har förövrigt hänt en hel del sedan förra gången bl.a. flytt till en annan ort och OMI i Luleå där det var snökaos, därför har det tyvärr inte blivit av förs nu. Man kan nu även följa mig på instagram :-)

Låt oss börja; 

"Ung tjej som är 20 år gammal och har spelat fotboll sedan ung ålder. Tidigare frisk, och har aldrig haft besvär med varken knäna eller andra typer av skador under ungdomsåren. Har sedan hon påbörjade universitetsstudierna mest spelat för att hon tycker det är roligt. Tränar 3 gånger i veckan med ett gott gäng i första divisionen. Söker nu läkare på Vårdcentralen för att hon senaste åren allt mer börjat få ont i höger ljumske. Började egentligen för två år sedan, men har nu senaste 6 månaderna blivit betydligt sämre. Smärtorna blir värre vid belastning, t.e.x. efter att hon tränat. Men hon har även noterat att det kan bli värre med ljumskssmärtan när hon suttit en längre period och pluggar framför datorn. Då kan hon även notera en trötthetskänsla i ryggen som ger en konstant molande värk. Ibland kan hon vid vissa rörelser notera ett smärtsamt knäppande ljud kring höften, och att hon de senaste 2-3 åren fått återkommande mindre muskelbristningar i högra baklåret men även smärtor i insidan av adduktorerna/insida lår. Hon är frustrerad över att hon aldrig riktigt kommer igång med sin träning numera p.g.a alla sina småskavanker och sen är det ju det här med ljumsken som bara blir värre.. 

Patienten som beskrivs ovan är ett påhittat exempel, och sällan brukar patienter söka med alla klassiska fynd för illiopsoas-dysfunktion samtidigt. Men exemplet är värd att bygga vidare på!

Muscularis illiopsoas består egentligen av två muskler; illiacus och psoas. Tillsammans utgör dem s.k primära höftböjarna. Sekundära höftflektorer eller synergister som hjälper till i rörelsen är främst rectus femoris men även sartorius och tensor fascia lata. Illiacus ursprungsfäste är vid sidan av ryggkotorna T1-L5 och utgör en del av magmuskelaturen, tillsammans med psoasmuskulaturen vars ursprung är fossae illiacus fäster de vid insidan av höftbenet, s.k trochanter minor (v,g se bild för illustration).
Antagonister till rörelsen som istället extenderar höften är primärt gluteus maximus, men även synergisterna som utgör baksida lår d.v.s."hamstrings" hjälper till med extension av höften.

Problemet som ofta kan uppstå med illiopsosmuskulaturen är att den lätt kan bli kort och stram. Dels beror detta på att muskeln används i stor omfattning passivt vid t.ex. sittande position, men att den samtidigt kräver kraftig kontraktion vid aktiv rörelse som te.x.löpning! Men framförallt för idrottaren är det en muskel som är svår att komma åt vid stretchning, den är helt enkelt en muskel som man lätt glömmer bort. Stretchar man på rutin och prioriterar det lägst i träningsinnehållet, så är risken stor att man drabbas av en konstant kontraktur i muskeln som ger olika typer av besvär;

1. Hur kommer det sig att den unga idrottaren ovan nu plötsligt har fått bristningar i hamstring och besvär med smärta i adduktorerna? 

Vi tänker oss att den unga tjejen som tränar fotboll slarvar en hel del med sin stretchning. Samtidigt kräver fotbollsutövandet snabba intensiva löpningsruscher, som kräver kraftig aktivering av höftböjaren m.illipsoas. Med tiden kommer illiopsoas att förkortas och bli stram och på sätt sekundärt påverka andra muskler som fäster kring bäckenet.  
Som jag beskrev i mitt förra inlägg 2.1 så kräver kontraktion av en agonist en relaxation av motsvarande antagonisten. Detta innebär i praktiken att en kort och stram illiopsoas kommer koppla bort gluteus maximus som är den primära antogonisten för rörelsen. Detta leder i sin tur till att gluteus maximus blir elongerad och svag. När idrottaren ovan med tiden får allt svagare primär höftextension gluteus maximus så kommer synergisterna "harmstring" belastas i större uträckning för att göra rörelsen. När hamstrings med tiden får allt "större roll" vid höftextension så leder överbelastningen lätt till muskelbristningar!

Sammanfattningsvis:
1. Kraftig aktivering av illiopsoas utan rehab-töjning (stretching) leder till konstant kort och stram muskulatur --> 2. Kontraherad höftböjare "kopplar bort" antagonisten m. gluteus maximus-->3. Leder till att gluteal muskulaturen blir elongerade och svaga-->synergisterna "hamstrings" blir aktiverade och får ta en större roll-->överbelastning leder till att man får bristningar i baklåret" 

Man bör därför tänka tanken att undersöka för korta höftböjaren hos patienter med återkommande bristningar i harmstring och/eller vid bristningar som sker vid märkbart låg belastning.  

Illiopsoas samverkar även med främre delen av adduktorerna och TFL (tensor fascia lata) för att hålla höftkulan i neutralläge, d.v.s förhindrar benen att hamna i innåt/utåtrotaion och eller abduktion/adduktion. En påverkan på illiopsoas kan därför sekundärt påverka denna balans varför en adduktor tendinit eller en trochanterit lätt kan uppstå! (obs det finns andra mekanismer för adduktor tendinit/och trochanterit). 

Diagnos: Anamnes enligt ovan. Vanligt hos fotbollspelare, hockeyspelare, Sprinters (idrotter som kräver kraftig flektion av höftböjaren)

Kliniskt undersökning: Smärta över adduktorer och ljumske vid palpation. Krepitationer baksida lår vid palpation, känn på muskelstrukturen på djupet, man lär sig snabbt känna skillnad på frisk och överbelastad muskel som oftast känns knottrig!
Smärta över ljumsken där psoas fäster. Vid en psoastendinit är höftflektion mot motstånd smärtsamt. Ibland noterar man även svaghet vid höftflektion.
Thomsons och modifierad Thomsons positiv (obs genomgång av klinisk undersökning sker i slutet av denna artikelserie). Ely's tecken pos stärker diagnostiken (rectuts femoris).

Behandling: Beror helt och hållet på hur långtgående besvär man har. Men i regel töjning av illiopsoas, stärka glutealerna. Foamroller vid tydliga krepitationer i baklåret kan vara mycket effektivt.  Specifik rehab som jag överlåter till duktiga sjukgymnaster.  

2. Hur kommer det sig att den unga idrottaren ovan känner en trötthetskänsla i ländryggen som ger en konstant molande värk?

Innan jag går in på att förklara mekanismen bakom frågeställningen, så vill jag upplysa om eventuella meningsskiljaktigheter i området. Om vi nu frågar många inom området, bl.a. de inom ortopedisk medicin så håller de inte alls med om konceptet att muskulära tillstånd kan ge ryggsmärta. De menar på att muskelära tillstånd snarare är sekundärt till andra orsaker, främst diskodural problamatik som kommer från själva ryggdiskarna. Man bortser därför från muskulär smärta!  Det kan mycket väl vara sant att så är fallet, men erfarenheten säger att töjning av illiopsoas hos vissa unga patienter med korta höftböjare haft väldigt god effekt på typisk trötthetskänsla i ländryggen? I vissa fall t.o.m momentan smärtminskning redan på undersökningsbritsen :-P Det kan givetvis röra sig om en temporär symptomlindring men utan att lägga någon större värdering i vad som är primärt eller sekundär, så är min uppfattning att muskulära tillstånd i många fall är en bidragande faktor till smärtproblematik i ryggen.
Man kan jämföra detta med artrossmärta i höften, där man vet att sjukgymnastik och träning minskar smärtan. Det är rimligt att tro att det inte är artrosen i sig som man behandlar utan sekundära muskulära tillstånd p.g.a felbelastning och överbelastningar som uppstår till följd av artrosen. Man riktar helt enkelt in sig på att behandla sekundärsmärta!

Nu till själva frågan?
Om man nu tänker sig att man har kort och stram illiopsos, så kommer denna muskel utöva en konstant kraft på framsidan bäckenet som den fäster på (v.g se bilder från 2.1).  Detta leder i sin tur till anterioinferior bäckenlutning (bäckenet vrids framåt/nedåt) med ökad svank och förändrad bäckenhållning (v.g se bild). Eftersom illiopsoas även fäster vid ryggkoterna kring ländryggen (T1-L5) sker en dragning och spänning på ryggraden. Sekundärt kommer detta leda till ökar lordos/svank med risk för ökad stress på erector spinae muskulatur, ryggkotor, diskar och ledband. 

Sammanfattningsvis:
1.kort illiopsoas-->anterioinferior bäckenlutning-->ökad lordos och svank--> ökad kompression och traktion på ländryggskotor och kringliggande strukturer-->smärta. 

Diagnos: Vanligt hos unga som får trötthetskänsla i ländryggen efter att ha suttit en längre period, kanske kombinerad med en idrott där man slarvat med rehab-biten. I regel sällan ett problem bland elitidrottare utan snarare hos personer som kanske tränar på "motionsnivå". Långa dagar sittande position där illiopsoas aktiveras passivt är  en viktigt anamnestisk uppgift. 

Klinisk undersökning: Värdering av lordos och svank hos patienten, normalt svårvärderat men enkelt att undersöka (obs skall jämföras med patientens normala hållning, vissa har naturligt mycket svank). 

Bedömning av rotation av bäckenet, finns många olika sätt att göra detta. Enklast att jämföra hur bäckenet står genom att jämföra hö med vä cresta illiaca. "Webers-Barrow maneuver+supine to sit test" (obs genomgång av klinisk undersökning sker i slutet av denna artikelserie).

Jag själv tittar mest på om det finns en rotation i bäckenet, oftast är ju någon sida mer påverkad varför man med en eventuell rotation av bäckenet går med unilateral höftsmärta pga felbelastning. Första steget är att ta reda på om bäckenet lutar fel, andra steget är att ta reda på  om rotationen beror på en falsk benskillnad (sekundär orsak) eller om det rör sig om en s.k äkta benlängdsskillnad (primär). 
Thomsons och modifierad Thomsons positiv. Ely's tecken stärker diagnostiken. 

Behandling: I regel töjning av illiopsoas, bålträning och stärka erector spinaemuskulaturen för bättre hållning av ryggen. Foamroller kan symptomlindra vid trötthetskänsla i ryggen. Överlåter specifika rehab till duktiga sjukgymnaster. 

Jag hade tänkt till en början att avsluta fallet ovan, men det blir ganska mycket text och kanske svårt att orka läsa. Jag avlutar därför serien om illiopsoas med ett nytt "mindre inlägg" om knäppande höft och psoastendinit. Jag hoppas på att kunna återkomma redan till helgen.

På återseende! 

Manne Ataian. 

Del 2.1: Höftsmärta hos idrottare! - Illiopsoassmärta och grundläggande mekanik i höft/bäckenet!

Hej igen!
God fortsättning på det nya året! Hoppas nyårslöftet innehåller massor av sund träning och hälsa!

I förra inlägget skrev jag om FAI-femuroacetubular impingement, ett tillstånd som är relativt vanligt (så pass att varje allmänläkare skulle kunna hitta någon per år om man bara letar), men givetvis inte det vanligaste. Smärta hos unga och medelålders idrottare och aktiva människor beror oftast på besvär från muskler och muskelfästen sekundärt till felbelastning och/eller överbelastning. Jag tänkte börja beskriva lite grundläggande om rörelsemekaniken mellan bäckenet och höften som grund till en eventuell felbelastning och sedan fördjupa det hela i nästa bloggavsnitt (del 2.2) genom att skriva mer ingående om bl.a. illiopsoas, som är en av dem vanligaste orsakerna till smärta i höftregionen! Se dagens blogginlägg mer som grund för att förstå det som kommer i nästa avsnitt! 

Innan dess tänkte jag berätta lite om vad som händer förövrigt. I helgen var jag läkare på boxningstävlingen "The Golden Girl Championchip". En riktigt bra damtävling i högsta världsklass! Som jag förstått det kanske en av Europas största?! Bland annat så fanns det några riktigt talangfulla boxare från Ryssland med OS och Vm medaljer som meriter, bl.a. regerande världsmästaren i 60 kg-klassen Anastasia Belyakova, men även duktiga svenskar som Anna Laurell och Agnes Alexiusson. Det var egentligen inte så mycket att göra som ringside-läkare denna gång, men det blev en del näsblod och ett brutet näsben som jag fick hantera. Riktig kul var det, och framförallt fick man se högkvalitativ boxning! Ni borde ha vart där, för det är synd att det var så få i publiken! Se till och vara där vid nästa stora gala :)  http://thegoldengirlbc.net/

Bäckenet/Pelvis består av 4 ben; os. illeum, os. ischium, os. pubis och os. sacrum (v.g se 
bild). Bäckenet består således av 3 olika leder som är mycket stabila där knapp någon rörelse sker. En rad muskler från höften,ljumsken, rumpa, baksida lår, ryggen, magen och bäckenbotten utövar sin kraft kring olika delar av bäckenet. Svårbegriplig anatomi och i min mening den mest komplexa muskeloskeletala sammansättningen i hela vår kropp. För att underlätta denna "röra" av muskler och muskelfästen, så brukar jag i funktionssammanhang se bäckenet som en enda entitet,  ungefär som en led! Låt oss rent hypotetiskt titta på bäckenet som vilken led som helst, t.ex. armbågsleden och låt oss gå tillbaka till basal och enkel fysiologi! 

1. Om vi bortser från muskler i mellanörat och ett antal till, så finns det en lag som säger inom fysiologin att om det finns en muskelagonist till en viss rörelse så finns det naturligt en antagonist och en synergist. Väldigt förenklat kan vi ta exempelvis biceps som utövar sin kraft över armbågsleden och får underarmen att böja sig/flektion. Biceps är således en agonist. Muscularis triceps å andra sidan är en antagonist som motverkar denna rörelse genom extension av underarmen. Synergist till biceps och rörelsen är m.brachioradialis och m.brachialis. Synergisten förstärker dels flektionen av underarmen så du får mer styrka, men går även in och gör rörelsen ifall du t.ex. skadat din primära flektor m. biceps. 

2. En annan viktig fysiologisk lag i sammanhanget säger att om en muskelagonist kontraherar, så förutsätter det relaxation av antagonisten! Med andra ord när m.biceps kontraherar och således flekterar underarmen, så kommer antagonisten m.triceps istället relaxeras och muskelfibrerna förlängas. Detta är dock ingen passiv rörelse, utan en aktiv rörelse! När antagonisten triceps kommit till en viss gräns av relaxation så kommer den aktiveras och försöka föra armen och leden till neutralläge! Omvända förhållanden råder då istället. 

3. Nu har jag kommit till det viktigaste, just det här med neutralläge som är essentiellt för att man ska förstå problemen som kan uppstå i bäckenet och höften senare i artikeln. Som beskrivet i punkt 2 så finns det en samverkan mellan agonist, antagonist och synergist, Musklerna utövar en konstant kraft mot en led, en s.k. "tonus" och i dem bästa världarna neutraliserar dessa krafter varandra så att vektorn blir noll! Det vill säga att m.biceps och m.triceps har samma "tonus" i vila. 
Nu kanske det inte skapar så mycket problem i underarmen i praktiken för den personen som pumpar en massa biceps på gymmet, inte bryr sig om att stretcha överarm och går runt med naturligt stela och böjda överarmar. Han skulle kanske se snygg ut (?) men istället få rätt ofunktionella och svaga triceps, men  framförallt !!.. skulle han göra det samma med muskelgrupperna i höften så är risken stor att han skulle få stora problem som skulle kunna leda till smärta!

Så nu kan vi gå tillbaka till själva bäckenet! Normalt sätt så ska bäckenet ha en lutning ("pelvic tilt") mellan 0-20 grader. Man kan säga att inom det här området så är bäckenet i s.k neutralläge! Man skall dock ha i åtanke att det förekommer väldigt stora individuella variationer, och att vissa personer rent naturligt har mycket svank. Egentligen är det personens neutralläge/ "pelvic tilt" man ska jämföra med! Min uppfattning är därför att man vid undersökning inte skall tänka så mycket i "grader", för då kan man lätt bli lurad. Oftast söker patienten med ensidig/unilateral problematik i höften och då är bedömning av rotation av bäckenet mycket viktigare i den kliniska undersökningen!
I ljuset av det som beskrivits ovan så kan muskelgrupper (kompartment) kring höften lätt hamna i obalans med ökad tonus och därför leda till ökad eller minskad"pelvic tilt"/bäckenlutning. Skulle det vara skillnad mellan höger och vänster sida, dvs unilateral problematik så finns det risk för rotation av bäckenet. 


Höften kan delas in fyra olika kompartments; flexorer, extensorer, adduktorer och abduktorer. Dessa samverkar och är varandras antagonister och synergister. Det är 17 muskler som är delaktiga i höftrörelserna och deras samverkan är mycket komplex http://en.wikipedia.org/wiki/Muscles_of_the_hip. Musklerna i dessa kompartments fäster från proximala lumbala spinae (ländrygg) till proximala tibia (knä). Det är därför inte så konstigt att rygg, höft, knä och bäckensmärta ofta hör ihop och leder till s.k. radierande smärta! Detta är viktigt att ha i åtanke i sin kliniska undersökning! Jag kommer återkomma till detta mer senare!

Varför illiopsoas (inte bara givetvis) är en viktig muskel i sammanhanget kommer jag skriva om i nästa avsnitt. Då blir det mer fördjupning i det som jag skrivit om idag men även om olika tillstånd hos den stora höftböjaren. 
Jag återkommer snart igen, kanske redan till helgen!
Manne Ataian

Del 1: Höftsmärta hos Idrottare! – Femuroacetubular impingement (FAI).

Hej igen!

Det har vart fullt upp nu inför juletid så det har inte funnits någon tid att skriva så mycket, satsar på få men BRA inlägg istället :-)

Idag tänkte jag skriva om något som uppmärksammats allt mer inom ortopedin och idrottsmedicin de senaste åren och är relativt nytt för åtminstone vissa av oss läkare, nämligen FAI (femuroacetubular impingement). Inlägget kommer vara en del av en artikelserie i 3-4 delar om höftssmärta hos idrottsaktiva som ni kan följa.  Serien kommer avlutas med enbart undersökningsteknik och klinisk diagnostik.

Innan vi börjar! Vad händer med min st-utbildning? I förra veckan satt min handledare ( som konstigt nog även är min chef ) och studierektorn ned och diskuterade min ST-utbildning. Vi planerade in lite framtida datum för att lägga upp en indivduell utbildningsplan närmsta 5 åren. Studierektorn var på oss att dokumentera allt i min portfölj, är ganska slarvig med sånt där annars. Som det ser ut nu så kommer jag få min sidoplacering/randning redan i vår. Det kommer bli barnmottagning i Viskan i två månader. Tror det blir jätte bra, eftersom allmänläkare träffar mycket barn och det kan va bra att ha barnmedicin i bagaget tidigt i utbildningen!

Månadens ST-dag handlade om smärta, vi fick föreläsningar om olika typer om smärta och fick lite tips om de olika smärtlindrande behandlingar som finns tillgänligt. Funderar kanske på att skriva ett inlägg om detta senare. Nu åter till idrottsmedicin och höft!

FAI:

FAI innebär att strukturer kring höftleden kommer i kläm och utlöser smärta. Detta orsakas av patomekanisk insufficiens/kontakt mellan lårbenets ledhuvud (caput femoris) och bäckenets ledpanna (acetabulum).

Det har visat sig att det är främst idrottare som får denna typ av skada, och eftersom smärtorna ofta progredierar så leder det sällan till att personen måste sluta med sin idrott.Tyvärr är kunskapen om tillståndet dålig, och idrottaren får sällan rätt diagnos och behandling. Det börjar dock bli en förändring, för inte så länge sedan fanns det en bra artikel om just detta i läkartidningen (v.g. se slutet av inlägget)

Vilka är det som får FAI? Man har sett att det är främst personer som börjat idrotta i unga åldrar och som återkommande belastar höften. Man har även sett att det är vissa idrotter som är överrepresenterade som fotboll, hockey, gymnastik etc. Högst risk har man vid upprepade rörelser i ytterläge.

Varför får man FAI?  Man vet inte säkert vad som orsakar FAI, men man tror att det är en kombination av hög belastning av höften vid unga åldrar när benstrukturen fortfarande är under utveckling, externa faktorer och genetiska faktorer.

Man tror även att FAI kraftigt predisponerar att senare utveckla tidig höftartros. Skulle man behandla FAI kanske man slipper sin artros vid 50-60 års ålder.  Detta är dock inte helt säkerställt även om mycket tyder på det. Det behövs göras fler studier som påvisar sambandet starkare.

Vad ger smärtan?

Som tidigare nämnt så utvecklas benstrukturerna kring  caput och acetabulum felaktigt. Deformiteten påverkar biomekaniken i höften och leder till att strukturer kommer i kläm. Till en början är symptomatologin oftast tyst men med tiden när ökad friktion och skada sker kring labrum (skyddande hinna kring leden) och benbrosket (ledens stödjevävnad) så börjar smärtorna.  Det finns tre sorters FAI:

1.  CAM-skada:  Benpålagring på CAPUT som gör den för stor och ojämn för ledpannan. Leder till skada på labrum. Vanligt hos fotboll och hockeyspelare.

2.  Pincer-skada: Benpålagring på Acetabulum, vilket gör att att muskelsenor och ben lätt kommer i kläm. I vissa lägen (ytterlägen) kommer pålagringen på caput pressas in mot acetabulum och leda till skada på labrum.

3.  Blandad Pincer/CAM-skada.

Vad har man för symptom? Symptomatologin är väldigt mångfacetterad då olika strukturer kan komma i kläm. Börjar smygande/fluktuerande och progridierar!

Idrottaren bli straffad av sin aktivitet. Vila och rehab hjälper till en början, men så fort hen återgår till sin aktivitet så smärtar det i flera dagar/veckor. Oftast reagerar man inte speciellt mycket i början förrän det början bli ett stort problemet, tidsspannet är oftast år.  

Vanliga symptom är:

1. att idrottaren klagar på djup diffus ljumsksmärta och smärta i utsida/laterala höft och rumpa. Den s.k  C-sign är typisk!

2. Smärta som eliciteras och blir värre av ytterläge/abduktion.

3. Smärta  som strålar ned i mediala/insida knä.

4. Inskränkt rörlighet i höften, men främst inåtrotation och abduktion.

5. Smärta vd belastning, smärta i sittande position och ev. minskad kraft i höftböjaren.

Vilka kliniska undersökningar tyder på FAI?
Som läkare tänk tanken hos en idrottare i 20-40 ålders som oftast haft problemet en längre tid. Tränat sedan barndomen och satsat på sin idrott, men kanske inte längre?? Har kanske varit hos flera instanser (läkare, sjukgymnaster, kiropraktorer etc) utan att bli bättre.  

1. Inskränkt rörlighet vid inåtrotation.

2. Smärta vid passiv abduktion (ytterläge)

3. FADDIR-test (det anteriora impingementtestet), obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftserie).

4. FABERs-test ,( obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftlserie).

5. Ev smärta vid raka benlyft mot motstånd.

Tips till kollegorna: Inskränkt inåtrotation och smärta i höften som strålar ned mot knät är ett observandum och tyder på intra-artikulär patologi!!

FADDIR test har relativ hög sensitivitet och specificitet, vid positiv klinisk undersökning och där anamnes och smärtmönstret stämmer in på idrottaren finns det goda grunder att gå vidare i diagostiken.

Hur sätter man diagostiken?  Ja, som allt annat inom ortopedin så sätts diagnosen med röntgen och det allra bästa är att det räcker med vanlig skelettröntgen i de allra flesta fall.

1.För att sätta diagnosen behöver man en AP-bild över bäckenet och en sidobild av höften, en s.k modifierad Lauensteinprojektion eller billingprojektion.

På frågeställningen skriver du;

FAI, CAM/pincer förändringar? ”Cross-body sign” och ”post-wall sign” för pincer ? Fråga efter ”alpha-vinkeln” på sidobilden för diagnostik av CAM >50 % anses vara patologiskt.

Som läkare kom ihåg att detta även är nytt för röntgenläkarna, så det är inte fel att be om komplettering och  second-opinion vid svar som"ingen ssk". Insistera om att du vill ha svar på frågeställningarna!

2. MR kan användas främst i förfinad diagnostik. Ger uppfattning om mjukdelsskador bl.a. labrum och brosket. Vid hög misstanke och negativ skelettröntgen kan man gå vidare med MR/CT.

Vad är behandlingen?    Första steg är dock sjukgymnastik för att stärka musklerna kring höft och bäcken. Artroskopisk behandling med resektion av benpålagringen i andra hand.

Manne Ataian

Lite tips nedan om vart du finner mer information om FAI.
http://www.aaos.org/news/aaosnow/apr12/clinical16.asp
http://www.hoftartroskopisweden.se/113354547

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/09/Hoftledsartroskopi-ny-teknik-vid-hoftledssmarta/