Del 1. Frusen skuldra -adhesive capsulitis of the shoulder

Idag tänkte jag skriva om frusen skuldra. Frusen skuldra är en sjukdom som drabbar många i medelåldern och där man kan gå med besvär i flera år. Tyvärr är det sällan någon klar instans som tar hand om dessa patienter, och många gånger får dem inte tillräckligt bra hjälp varken hos läkaren eller hos sjukgymnasten.  Sista åren har dock vetenskapen blivit något mer tydligare vad som gäller vid behandling vid frusen skuldra, även fast vi är långt ifrån sanningen och där fler och bättre studier behövs göras. Vi vet dock idag att intraartikulära kortisoninjektion är bättre än sjukgymnastik. Detta stämmer även bra med den erfarenheten som jag själv har av att behandla frusen skuldra.  Nedan tänkte jag skriva om just frusen skuldra, dels vad vi vet om sjukdomen och dess förlopp men även om behandling. I första delen kommer det en allmän beskrivning av sjukdomstillståndet. I del 2 kommer jag beskriva behandlingsalternativen, dels beskriva vad vetenskapen säger idag men även min personliga erfarenhet.

 Introduktion:

Frusen skuldra eller ”adhesive capsulitis of the shoulder”/kapsulit är ett smärtsamt tillstånd i axeln som går igenom flera olika stadier där rörligheten med tiden blir sämre. Axeln blir helt enkelt frusen, och går inte att röra. Tyvärr finns det inte en definitiv konsensus om diagnoskriterier eller definition av sjukdomen. Men i de flesta fall så ingår en successiv inskränkning av framförallt utåtrotationen av axeln tillsammans med kraftig smärta. Jag har valt att i denna artikel använda mig av Cyriax definitioner av frusenskuldran, dels eftersom jag är utbildad i ortopedisk medicin men också för att den är klinisk lättanvändbar.

Risken att drabbas av frusen skuldra varierar lite, men tros ligga mellan 2-5 % hos den friska befolkningen men ökar kraftigt om man har diabetes. Hos diabetiker rapporteras det om en prevalens på 20%.  Den drabbar kvinnor oftare än män, och sällan före 40- år och efter 65 års ålder. 

 Kliniska definitioner och diagnos:

Adhesiv kapsulit i skuldran har olika definitioner i olika länder. Det finns därför olika definitioner och diagnoskriterier beroende på vilket land man pratar om. Detta försvårar givetvis forskningen kring frusen skuldra eftersom man använder olika definitioner. Det som dock är patognomt för frusen skuldra är tilltagande smärta med inskränkt rörlighet i främst utåtrotation. I litteraturen finns det olika typer av frusen skuldra, oftast delas det in i en traumatisk eller en idiopatisk typ (dvs. spontan och utan någon utlösande orsak). Diagnosen av frusen skuldra är klinisk!

 Läkaren James Cyriax som anses vara grundaren av ortopedisk medicin har delat in sjukdomstillståndet i 3 olika typer och stadier. Jag kommer därför använda mig av denna definition nedan.

Gemensamt för all frusen skuldra enligt Cyriax defintion är att det finns ett kapsulärt mönster som kännetecknar tillståndet. Detta innefattar tilltagande inskränkt rörlighet där passiv utåtrotation är mer inskränkt > än passiv abduktion >än passiv inåtrotation av skuldran/axeln.  Det är således inte viktigt hur mycket inskränkt rörlighet man har, utan snarare förhållandet mellan dessa tre rörelserna som ska följa ett visst artikulärt mönster. Sjukdomsförloppet går i 3 olika stadier där oftast rörligheten blir försämrad och sjukdomen blir mer kliniskt mer tydlig att diagnostisera. I stadie 1 kan det ibland leda till differentialdiagnostiska svårigheter, då andra tillstånd (tex kronisk bursit) kan ge lättare rörelseinskränkningar.

 Stadieindelning:

Stadieindelningen enligt cyriax beror främst på graden av synovial inflammation i ledkapseln. I stadie 1 är inflammationen låggradig och därför är smärtan hos patienten mild och ger därför minimal inskränkt rörlighet. Det enda fyndet kan då vara smärta i passiv ytterläge. Detta ger sällan differential diagnostiska svårigheter. Som kliniskt tips kan diagnos ibland underlättas via en subakromiell blockad för att differentiera en primär kontraktil genes alt. kronisk bursit från ett kapsulärt.

Stadie 2 kännetecknas av ett mellanstadie mellan 1 och 2, där smärta är dominerande och där successivt rörligheten försämras.

Stadie 3 kännetecknas av en fullt utvecklad kapsulit med kraftiga nattsmärtor och tilltagande minskad rörlighet. Oftast kan patienten inte sova på natten, och smärtan kan stråla ned hela vägen ned från axeln till handen. Smärtan kommer sedan att minska medan själva skuldran fryser till och lämnar patienten i ett immobilerat läge. I stadie 4 återfår patienten sakta rörligheten

Det är viktigt att påpeka att rörligheten inte alltid korrelerar med stadieindelningen!!

Typ-1: Idopatisk kapsulit –”steroid-sensitiv” är när man inte finner en underliggande orsak till patientens frusen skuldra, dvs den kommer spontant utan ett föregående trauma. Sjukdomen har visat sig ha liknande egenskaper som Dupuytren’s kontraktur i handen, där man funnit liknande histologiska bild, men bortsett från detta vet man inte så mycket mer om vad som orsaker tillståndet. 

En stor andel av patienter som drabbas av tillståndet har diabetes, men man har även sett samband med sköldkörtelsjukdomar.  Det kan därför löna sig att ta ett socker och sköldkörtelhormon hos patienter med misstänkt idiopatisk frusen skuldra där dessa diagnoser inte redan fastställts.

Traditionellt så har man ansett att diabetespatienter oftast har ett svårare förlopp och ofta är behandlingsresistenta, detta stämmer inte riktigt med cyriax definition. Min egen erfarenhet av att behandla frusen skuldra med intraartikulära kortisoninjektion är att det sällan är någon större skillnad mellan diabetes och icke-diabetes patienter i behandlingsresultat.

 

Typ-2: ”Traumatisk kapsulit”-sker sällan innan 40 års ålder. Sker sekundärt till trauma, tex efter operation av axeln, subluxation pga fall eller kraftigt slag mot axeln. Den har oftast snabbare förlopp än den idiopatiska typen och brukar läka spontant inom 1 år. Den brukar oftast ge smärta och inskränkt rörlighet redan i stadie 1, varför det brukar vara lättare att diagnostisera redan tidigt i förloppet.

 Typ 3:-”immobilisational kapsulit” drabbar oftast patienter över 60 år där man te.x. blivit nedsövd eller fått en neurologisk sjukdom, te.x parkinson eller stroke. Sjukdomsförloppet liknar traumatisk kapsulit.

 Frusen skuldra drabbar många patienter, där långtgående smärta och inskränkt rörlighet försämrar patientens möjlighet att t.ex. arbete. Dessa patienter får sällan hjälp av läkare utan hänvisas till sjukgymnastik med varierande och sällan dåligt resultat. Idag vet vi att intra-artikulära kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik, men det är sällan patienterna erbjuds denna behandling. Det finns fortfarande mycket mer forskning som behöver göras om tillståndet för att kartlägga behandlingsresultat och orsaken till sjukdomstillståndet. I nästa del i denna serie tänkte jag skriva mer om behandlingsmöjligheterna. Dels vad forskningen säger idag, men även min egen erfarenhet av att behandla frusen skuldra med intra-artikulära kortisoninjektioner.