 |
| OMI Luleå |
Det har förövrigt hänt en hel del sedan förra gången bl.a. flytt till en annan ort och OMI i Luleå där det var snökaos, därför har det tyvärr inte blivit av förs nu. Man kan nu även följa mig på instagram :-)
Låt oss börja;
"Ung tjej som är 20 år gammal och har spelat fotboll sedan ung ålder. Tidigare frisk, och har aldrig haft besvär med varken knäna eller andra typer av skador under ungdomsåren. Har sedan hon påbörjade universitetsstudierna mest spelat för att hon tycker det är roligt. Tränar 3 gånger i veckan med ett gott gäng i första divisionen. Söker nu läkare på Vårdcentralen för att hon senaste åren allt mer börjat få ont i höger ljumske. Började egentligen för två år sedan, men har nu senaste 6 månaderna blivit betydligt sämre. Smärtorna blir värre vid belastning, t.e.x. efter att hon tränat. Men hon har även noterat att det kan bli värre med ljumskssmärtan när hon suttit en längre period och pluggar framför datorn. Då kan hon även notera en trötthetskänsla i ryggen som ger en konstant molande värk. Ibland kan hon vid vissa rörelser notera ett smärtsamt knäppande ljud kring höften, och att hon de senaste 2-3 åren fått återkommande mindre muskelbristningar i högra baklåret men även smärtor i insidan av adduktorerna/insida lår. Hon är frustrerad över att hon aldrig riktigt kommer igång med sin träning numera p.g.a alla sina småskavanker och sen är det ju det här med ljumsken som bara blir värre..
Patienten som beskrivs ovan är ett påhittat exempel, och sällan brukar patienter söka med alla klassiska fynd för illiopsoas-dysfunktion samtidigt. Men exemplet är värd att bygga vidare på!
Muscularis illiopsoas består egentligen av två muskler; illiacus och psoas. Tillsammans utgör dem s.k primära höftböjarna. Sekundära höftflektorer eller synergister som hjälper till i rörelsen är främst rectus femoris men även sartorius och tensor fascia lata. Illiacus ursprungsfäste är vid sidan av ryggkotorna T1-L5 och utgör en del av magmuskelaturen, tillsammans med psoasmuskulaturen vars ursprung är fossae illiacus fäster de vid insidan av höftbenet, s.k trochanter minor (v,g se bild för illustration).Antagonister till rörelsen som istället extenderar höften är primärt gluteus maximus, men även synergisterna som utgör baksida lår d.v.s."hamstrings" hjälper till med extension av höften.
Problemet som ofta kan uppstå med illiopsosmuskulaturen är att den lätt kan bli kort och stram. Dels beror detta på att muskeln används i stor omfattning passivt vid t.ex. sittande position, men att den samtidigt kräver kraftig kontraktion vid aktiv rörelse som te.x.löpning! Men framförallt för idrottaren är det en muskel som är svår att komma åt vid stretchning, den är helt enkelt en muskel som man lätt glömmer bort. Stretchar man på rutin och prioriterar det lägst i träningsinnehållet, så är risken stor att man drabbas av en konstant kontraktur i muskeln som ger olika typer av besvär;
1. Hur kommer det sig att den unga idrottaren ovan nu plötsligt har fått bristningar i hamstring och besvär med smärta i adduktorerna?
Vi tänker oss att den unga tjejen som tränar fotboll slarvar en hel del med sin stretchning. Samtidigt kräver fotbollsutövandet snabba intensiva löpningsruscher, som kräver kraftig aktivering av höftböjaren m.illipsoas. Med tiden kommer illiopsoas att förkortas och bli stram och på sätt sekundärt påverka andra muskler som fäster kring bäckenet.
Som jag beskrev i mitt förra inlägg 2.1 så kräver kontraktion av en agonist en relaxation av motsvarande antagonisten. Detta innebär i praktiken att en kort och stram illiopsoas kommer koppla bort gluteus maximus som är den primära antogonisten för rörelsen. Detta leder i sin tur till att gluteus maximus blir elongerad och svag. När idrottaren ovan med tiden får allt svagare primär höftextension gluteus maximus så kommer synergisterna "harmstring" belastas i större uträckning för att göra rörelsen. När hamstrings med tiden får allt "större roll" vid höftextension så leder överbelastningen lätt till muskelbristningar!
Sammanfattningsvis:
1. Kraftig aktivering av illiopsoas utan rehab-töjning (stretching) leder till konstant kort och stram muskulatur --> 2. Kontraherad höftböjare "kopplar bort" antagonisten m. gluteus maximus-->3. Leder till att gluteal muskulaturen blir elongerade och svaga-->synergisterna "hamstrings" blir aktiverade och får ta en större roll-->överbelastning leder till att man får bristningar i baklåret"
Man bör därför tänka tanken att undersöka för korta höftböjaren hos patienter med återkommande bristningar i harmstring och/eller vid bristningar som sker vid märkbart låg belastning.
Illiopsoas samverkar även med främre delen av adduktorerna och TFL (tensor fascia lata) för att hålla höftkulan i neutralläge, d.v.s förhindrar benen att hamna i innåt/utåtrotaion och eller abduktion/adduktion. En påverkan på illiopsoas kan därför sekundärt påverka denna balans varför en adduktor tendinit eller en trochanterit lätt kan uppstå! (obs det finns andra mekanismer för adduktor tendinit/och trochanterit).
Diagnos: Anamnes enligt ovan. Vanligt hos fotbollspelare, hockeyspelare, Sprinters (idrotter som kräver kraftig flektion av höftböjaren)
Kliniskt undersökning: Smärta över adduktorer och ljumske vid palpation. Krepitationer baksida lår vid palpation, känn på muskelstrukturen på djupet, man lär sig snabbt känna skillnad på frisk och överbelastad muskel som oftast känns knottrig!
Smärta över ljumsken där psoas fäster. Vid en psoastendinit är höftflektion mot motstånd smärtsamt. Ibland noterar man även svaghet vid höftflektion.
Thomsons och modifierad Thomsons positiv (obs genomgång av klinisk undersökning sker i slutet av denna artikelserie). Ely's tecken pos stärker diagnostiken (rectuts femoris).
Behandling: Beror helt och hållet på hur långtgående besvär man har. Men i regel töjning av illiopsoas, stärka glutealerna. Foamroller vid tydliga krepitationer i baklåret kan vara mycket effektivt. Specifik rehab som jag överlåter till duktiga sjukgymnaster.
2. Hur kommer det sig att den unga idrottaren ovan känner en trötthetskänsla i ländryggen som ger en konstant molande värk?
Innan jag går in på att förklara mekanismen bakom frågeställningen, så vill jag upplysa om eventuella meningsskiljaktigheter i området. Om vi nu frågar många inom området, bl.a. de inom ortopedisk medicin så håller de inte alls med om konceptet att muskulära tillstånd kan ge ryggsmärta. De menar på att muskelära tillstånd snarare är sekundärt till andra orsaker, främst diskodural problamatik som kommer från själva ryggdiskarna. Man bortser därför från muskulär smärta! Det kan mycket väl vara sant att så är fallet, men erfarenheten säger att töjning av illiopsoas hos vissa unga patienter med korta höftböjare haft väldigt god effekt på typisk trötthetskänsla i ländryggen? I vissa fall t.o.m momentan smärtminskning redan på undersökningsbritsen :-P Det kan givetvis röra sig om en temporär symptomlindring men utan att lägga någon större värdering i vad som är primärt eller sekundär, så är min uppfattning att muskulära tillstånd i många fall är en bidragande faktor till smärtproblematik i ryggen.
Man kan jämföra detta med artrossmärta i höften, där man vet att sjukgymnastik och träning minskar smärtan. Det är rimligt att tro att det inte är artrosen i sig som man behandlar utan sekundära muskulära tillstånd p.g.a felbelastning och överbelastningar som uppstår till följd av artrosen. Man riktar helt enkelt in sig på att behandla sekundärsmärta!
Nu till själva frågan?
Om man nu tänker sig att man har kort och stram illiopsos, så kommer denna muskel utöva en konstant kraft på framsidan bäckenet som den fäster på (v.g se bilder från 2.1). Detta leder i sin tur till anterioinferior bäckenlutning (bäckenet vrids framåt/nedåt) med ökad svank och förändrad bäckenhållning (v.g se bild). Eftersom illiopsoas även fäster vid ryggkoterna kring ländryggen (T1-L5) sker en dragning och spänning på ryggraden. Sekundärt kommer detta leda till ökar lordos/svank med risk för ökad stress på erector spinae muskulatur, ryggkotor, diskar och ledband.
Sammanfattningsvis:
1.kort illiopsoas-->anterioinferior bäckenlutning-->ökad lordos och svank--> ökad kompression och traktion på ländryggskotor och kringliggande strukturer-->smärta.
Diagnos: Vanligt hos unga som får trötthetskänsla i ländryggen efter att ha suttit en längre period, kanske kombinerad med en idrott där man slarvat med rehab-biten. I regel sällan ett problem bland elitidrottare utan snarare hos personer som kanske tränar på "motionsnivå". Långa dagar sittande position där illiopsoas aktiveras passivt är en viktigt anamnestisk uppgift.
Klinisk undersökning: Värdering av lordos och svank hos patienten, normalt svårvärderat men enkelt att undersöka (obs skall jämföras med patientens normala hållning, vissa har naturligt mycket svank).
Bedömning av rotation av bäckenet, finns många olika sätt att göra detta. Enklast att jämföra hur bäckenet står genom att jämföra hö med vä cresta illiaca. "Webers-Barrow maneuver+supine to sit test" (obs genomgång av klinisk undersökning sker i slutet av denna artikelserie).
Jag själv tittar mest på om det finns en rotation i bäckenet, oftast är ju någon sida mer påverkad varför man med en eventuell rotation av bäckenet går med unilateral höftsmärta pga felbelastning. Första steget är att ta reda på om bäckenet lutar fel, andra steget är att ta reda på om rotationen beror på en falsk benskillnad (sekundär orsak) eller om det rör sig om en s.k äkta benlängdsskillnad (primär).
Thomsons och modifierad Thomsons positiv. Ely's tecken stärker diagnostiken.
Behandling: I regel töjning av illiopsoas, bålträning och stärka erector spinaemuskulaturen för bättre hållning av ryggen. Foamroller kan symptomlindra vid trötthetskänsla i ryggen. Överlåter specifika rehab till duktiga sjukgymnaster.
Jag hade tänkt till en början att avsluta fallet ovan, men det blir ganska mycket text och kanske svårt att orka läsa. Jag avlutar därför serien om illiopsoas med ett nytt "mindre inlägg" om knäppande höft och psoastendinit. Jag hoppas på att kunna återkomma redan till helgen.
På återseende!
Manne Ataian.
