söndag 11 oktober 2015

Del 3 Höftsmärta hos idrottare; Trochanterit och glutealtendinopati: GTPS (smärta utsida höft)


Hej igen!

Tänkte gå tillbaka och skriva lite mer om tillstånden kring höften, och tänkte ägna större delen av dagens artikel om tillståndet trochanterit. Trochenterit är ett vanligt tillstånd och är ett samlingsnamn för alla inflammationstillstånd som gör ont kring utsidan av höften (trochanter major/höftens stora benutskott). I praktiken bör man prata om sekundär trochanterit, då primär trochanterit är ovanligt. Trochanterit är i praktiken en symptomdiagnos, varför man sällan som läkare gör skillnad på orsak och typer av trochanteriter. Förhoppningen är att begreppet ska få mer tydlighet hos den intresserade efter att man läst den här artikeln.

Som jag nämnt tidigare är det viktigt att man vid höftsmärta tänker brett,och att man från början har en systematisk struktur för hur man tar anamnes och gör sin kliniska undersökning  Tillstånd kring höften kan vara många, och försvåras dels av att många strukturer fäster kring bäckenet/höften, men även på grund av att smärta kring höften kan kan vara s.k radierande smärta från andra rörelse/visceralaorgan.
Differential diagnostiska problem uppkommer främst från ryggen, te.x en buktande disk från ländryggen, buk/bäckenorgan som te.x. ljumskbråck (sportsman hernia) eller bäckenet exempelvis sacroilit..
Trochanterit är dock i "regel" ingen svår diagnos att sätta, den är dessutom efter adduktortendinit bland den vanligaste inflammationtillståndet kring höften. Det är snarare intressant att ta reda på varför patienten fått en s.k trochanterit, och vad man kan göra för att förebygga recidiv.

Trochanterit eller GTPS (greater trochanteric pain syndrome): 
På senare år talar man mer om begreppet GTPS (Greater trochanteric pain syndrome) som är mer korrekt jämfört med den historiskt använda trochanteriten. Tidigare har man satt begreppet synonymt med s.k. trochanter bursit, d.v.s. en inflammerad slemsäck som ligger kring höftens stora benutskott . Man har dock på senare år kunnat visa genom peri-operativa provtagningar och röntgenavbildningar (MR) att bursan i de flesta fall av GTPS inte är primärt engagerad. Man tror istället att bursan är sekundärt påverkad av omgivande inflammation kring utsidan höften som skapar irritation i slemsäcken. Primär trochanter bursit är snarare ytterst sällsynt, och förekommer då i flesta fall p.g.a bakteriella infektioner och/eller trauma.

GTPS:
Man tror att GTPS beror på repetitiv överbelastning av m. gluteus medius och minimus som har en viktig stabiliserande funktion  av bäckenet vid gång. Vid överbelastning sker likt rotatorcuffens muskler kring axeln en degenerativ process kring senorna som fäster kring stora höftbenet och leder till s.k tendinopati. GTPS är således helt mekaniskt inducerad, där nyckelfaktorn är dysfunktion av höftabduktorer och ITB (illio-tibial bandet) som leder till överbelastning av senstrukturer med sekundär vävnadsskada i området. Det finns olika grader av skada allt från lättare ödem till ruptur av gluteus mediussenan, som efterföljs av inflammatoriska processer i området. Det finns flertalet bursor kring höften som sedan blir sekundärt affekterade av inflammationsprocesser, där logiskt nog trochanter bursan är den vanligaste, men även gluteofemorala bursan och  gluteus medius bursan kan bli involverade.

 Vilka får GTPS/trochanterit? 
Mycket vanlig diagnos hos medelålder, där kvinnor är överrepresenterade 4:1. Mindre vanligt hos idrottare men förekommer, man bör då leta efter bidragande och utlösande faktorer och korrigera dessa (se nedan).

Hos medelåldern rör det sig oftast om redan etablerade smärttillstånd i t.ex höft (höftartos), rygg, knä och fot som leder till felbelastning och muskulär dysfunktion kring höften som leder till överbelastning. Övervikt är en riskfaktor.

Hos idrottare är det främst löpning som ger GTPS, bidragande faktorer är överpronation, hög fotvalv, illiotibial problematik som t.ex. stramhet i fascia lata. Knäppande höft som beskrevs i blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html. 

Man bör hos idrottare leta efter bidragande och utlösande faktorer kring foten och höften.

Man skall vara väl medveten om att gluteus medius är en mycket viktig muskel hos idrottare, även om den sällan hos den vältränade leder till GTPS, så  skapar det mycket problem om man missköter den. Tillsammans med piriformis är det den vanligaste området för myofacial smärta som förläggs kring rumpa och bakre hamstring. En förkortad/stram och spänd gluteus medius påverkar och förändrar mekaniken kring höften som i sin tur kan leda till andra problem. Kom dock ihåg att triggerpunkter i detta område är ett sekundärt fenom, även fast triggerpunktsbehandling och "myofascial release" för stunden kan vara väldigt effektivt. 

Vilka symptom får man när man har GTPS/trochanterit?
-Smärta kring utsida höft i området kring trochanter major
-smärta när man ligger på affekterad sida
-smärtorna ökar när man går upp för trappor, ställer sig upp från sittande och när man går upp för en backe.
-smärtan kan stråla ned mot laterala knät.

Vad finner man i den kliniska undersökningen?
-Lokaliserad smärta/ömhet vid palpation kring trochanter området.
-Positiv trendelenburg.
-Smärta vid passiv utåtrotation av höften. (obs smärta vid utåtrotation av höften talar för tendinopatier medan smärta vid inåtrotation oftast är ett tecken för intra-artikulär patologi)

steg 2: 
När man konstaterat att patienten har GTPS/trochanterit bör man gå vidare för att se om m.gluteus medius /minimus tendinopati föreligger i sin kliniska undersökning. Tendinopatier i gluteus medius/minimus kan också förekomma utan GTPS, och blir därför en viktig differential diagnos!!

-Resisted external derotational test: är en isometrisk undersökning av gluteus medius. Smärta kring trochantern indikerar att gluteus medius tendinopati föreligger.

-Isometrisk abduktion: undersöks lättast med höften i 45 grader. Testet är positivt om patienten får smärta i utsida höft.

-FABER test/Patrick's test: minst specifik och används för att stärka misstankar om flera tillstånd i höften/bäckenet. Undersökning är enbart användbar ifall patienten från början har smärta kring utsida höft och Faber test sedan reproducerar samma smärta.
Vid Faber test så talar smärta vid utsida höft för GTPS och gluteus tendinopati, ljumske (intra-artikulär patologi t.ex FAI, baksida skinka (sacroillit).

Obs: återkommer senare med att illustrera klinisk undersökningsteknik för höft i sista delen av min höftserie.


För att undvika recidiv eller terapisvikt så bör man även finna bidragande faktorer som primär orsak till GTPS. Detta är speciellt viktigt hos unga idrottare. Hos äldre misstänk i första hand smärttillstånd som höft/knäartros. 


1. Benlängdsskillnad -antingen äkta eller sekundärt p.g.a t.e.x. roterat bäcken eller skolios. Det finns många olika sätt att mäta benlängdskillnad. Men ett enkelt sätt att grovt uppskatta benlängsskillnad är genom att jämföra cresta illiaca på båda sidor bäckenet och sedan mäta från ASIS till mediala malleolen. 

2. Ober's test- identifierar om illiotibiala bandet är stramt eller tight. Viktigt hos idrottare framförallt. 

3. Hos idrottare tänk även på överpronation, hög fotvalv och extern snapping hip som kan vara en orsak till GTPS, v.g se blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html

Hur behandlar man GTPS/Trochanterit? 
-Kortisoninjektion är mycket effektiv behandling och är tillsammans med annan smärtlindring första handsvalet för att minska smärtan.
-Sjukgymnastik framförallt för att stärka gluteal muskulatur och behandling av eventuell gluteal tendinoapti. Generell stärka bål, rygg, höft. 
- Korrigering av bidragande faktorer, t.e.x benlängdsskillnader, överpronation, hög fotvalv, snapping hip, illiotibialbands problematik etc.

Innan vi avslutar artikeln om trochanterit/GTPS, så vill jag betona och framhäva att en ung person i regel inte ska få trochanterit.  Enbart kortisoninjektion hos en ung person med GTPS är därför inte dugligt för att lösa problemet, utan man skall som läkare eller annan behandlare också leta efter bidragande och/eller primära faktorer. Detta är främst viktigt hos unga idrottare för att undvika återkommande problem. 

Manne