Del 3 Höftsmärta hos idrottare; Trochanterit och glutealtendinopati: GTPS (smärta utsida höft)

Hej igen!

Tänkte gå tillbaka och skriva lite mer om tillstånden kring höften, och tänkte ägna större delen av dagens artikel om tillståndet trochanterit. Trochenterit är ett vanligt tillstånd och är ett samlingsnamn för alla inflammationstillstånd som gör ont kring utsidan av höften (trochanter major/höftens stora benutskott). I praktiken bör man prata om sekundär trochanterit, då primär trochanterit är ovanligt. Trochanterit är i praktiken en symptomdiagnos, varför man sällan som läkare gör skillnad på orsak och typer av trochanteriter. Förhoppningen är att begreppet ska få mer tydlighet hos den intresserade efter att man läst den här artikeln.

Som jag nämnt tidigare är det viktigt att man vid höftsmärta tänker brett,och att man från början har en systematisk struktur för hur man tar anamnes och gör sin kliniska undersökning  Tillstånd kring höften kan vara många, och försvåras dels av att många strukturer fäster kring bäckenet/höften, men även på grund av att smärta kring höften kan kan vara s.k radierande smärta från andra rörelse/visceralaorgan.
Differential diagnostiska problem uppkommer främst från ryggen, te.x en buktande disk från ländryggen, buk/bäckenorgan som te.x. ljumskbråck (sportsman hernia) eller bäckenet exempelvis sacroilit..
Trochanterit är dock i "regel" ingen svår diagnos att sätta, den är dessutom efter adduktortendinit bland den vanligaste inflammationtillståndet kring höften. Det är snarare intressant att ta reda på varför patienten fått en s.k trochanterit, och vad man kan göra för att förebygga recidiv.

Trochanterit eller GTPS (greater trochanteric pain syndrome): 
På senare år talar man mer om begreppet GTPS (Greater trochanteric pain syndrome) som är mer korrekt jämfört med den historiskt använda trochanteriten. Tidigare har man satt begreppet synonymt med s.k. trochanter bursit, d.v.s. en inflammerad slemsäck som ligger kring höftens stora benutskott . Man har dock på senare år kunnat visa genom peri-operativa provtagningar och röntgenavbildningar (MR) att bursan i de flesta fall av GTPS inte är primärt engagerad. Man tror istället att bursan är sekundärt påverkad av omgivande inflammation kring utsidan höften som skapar irritation i slemsäcken. Primär trochanter bursit är snarare ytterst sällsynt, och förekommer då i flesta fall p.g.a bakteriella infektioner och/eller trauma.

GTPS:
Man tror att GTPS beror på repetitiv överbelastning av m. gluteus medius och minimus som har en viktig stabiliserande funktion  av bäckenet vid gång. Vid överbelastning sker likt rotatorcuffens muskler kring axeln en degenerativ process kring senorna som fäster kring stora höftbenet och leder till s.k tendinopati. GTPS är således helt mekaniskt inducerad, där nyckelfaktorn är dysfunktion av höftabduktorer och ITB (illio-tibial bandet) som leder till överbelastning av senstrukturer med sekundär vävnadsskada i området. Det finns olika grader av skada allt från lättare ödem till ruptur av gluteus mediussenan, som efterföljs av inflammatoriska processer i området. Det finns flertalet bursor kring höften som sedan blir sekundärt affekterade av inflammationsprocesser, där logiskt nog trochanter bursan är den vanligaste, men även gluteofemorala bursan och  gluteus medius bursan kan bli involverade.

 Vilka får GTPS/trochanterit? 
Mycket vanlig diagnos hos medelålder, där kvinnor är överrepresenterade 4:1. Mindre vanligt hos idrottare men förekommer, man bör då leta efter bidragande och utlösande faktorer och korrigera dessa (se nedan).

Hos medelåldern rör det sig oftast om redan etablerade smärttillstånd i t.ex höft (höftartos), rygg, knä och fot som leder till felbelastning och muskulär dysfunktion kring höften som leder till överbelastning. Övervikt är en riskfaktor.

Hos idrottare är det främst löpning som ger GTPS, bidragande faktorer är överpronation, hög fotvalv, illiotibial problematik som t.ex. stramhet i fascia lata. Knäppande höft som beskrevs i blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html. 

Man bör hos idrottare leta efter bidragande och utlösande faktorer kring foten och höften.

Man skall vara väl medveten om att gluteus medius är en mycket viktig muskel hos idrottare, även om den sällan hos den vältränade leder till GTPS, så  skapar det mycket problem om man missköter den. Tillsammans med piriformis är det den vanligaste området för myofacial smärta som förläggs kring rumpa och bakre hamstring. En förkortad/stram och spänd gluteus medius påverkar och förändrar mekaniken kring höften som i sin tur kan leda till andra problem. Kom dock ihåg att triggerpunkter i detta område är ett sekundärt fenom, även fast triggerpunktsbehandling och "myofascial release" för stunden kan vara väldigt effektivt. 

Vilka symptom får man när man har GTPS/trochanterit?
-Smärta kring utsida höft i området kring trochanter major
-smärta när man ligger på affekterad sida
-smärtorna ökar när man går upp för trappor, ställer sig upp från sittande och när man går upp för en backe.
-smärtan kan stråla ned mot laterala knät.

Vad finner man i den kliniska undersökningen?
-Lokaliserad smärta/ömhet vid palpation kring trochanter området.
-Positiv trendelenburg.
-Smärta vid passiv utåtrotation av höften. (obs smärta vid utåtrotation av höften talar för tendinopatier medan smärta vid inåtrotation oftast är ett tecken för intra-artikulär patologi)

steg 2: 
När man konstaterat att patienten har GTPS/trochanterit bör man gå vidare för att se om m.gluteus medius /minimus tendinopati föreligger i sin kliniska undersökning. Tendinopatier i gluteus medius/minimus kan också förekomma utan GTPS, och blir därför en viktig differential diagnos!!

-Resisted external derotational test: är en isometrisk undersökning av gluteus medius. Smärta kring trochantern indikerar att gluteus medius tendinopati föreligger.

-Isometrisk abduktion: undersöks lättast med höften i 45 grader. Testet är positivt om patienten får smärta i utsida höft.

-FABER test/Patrick's test: minst specifik och används för att stärka misstankar om flera tillstånd i höften/bäckenet. Undersökning är enbart användbar ifall patienten från början har smärta kring utsida höft och Faber test sedan reproducerar samma smärta.
Vid Faber test så talar smärta vid utsida höft för GTPS och gluteus tendinopati, ljumske (intra-artikulär patologi t.ex FAI, baksida skinka (sacroillit).

Obs: återkommer senare med att illustrera klinisk undersökningsteknik för höft i sista delen av min höftserie.

För att undvika recidiv eller terapisvikt så bör man även finna bidragande faktorer som primär orsak till GTPS. Detta är speciellt viktigt hos unga idrottare. Hos äldre misstänk i första hand smärttillstånd som höft/knäartros. 

1. Benlängdsskillnad -antingen äkta eller sekundärt p.g.a t.e.x. roterat bäcken eller skolios. Det finns många olika sätt att mäta benlängdskillnad. Men ett enkelt sätt att grovt uppskatta benlängsskillnad är genom att jämföra cresta illiaca på båda sidor bäckenet och sedan mäta från ASIS till mediala malleolen. 

2. Ober's test- identifierar om illiotibiala bandet är stramt eller tight. Viktigt hos idrottare framförallt. 

3. Hos idrottare tänk även på överpronation, hög fotvalv och extern snapping hip som kan vara en orsak till GTPS, v.g se blogginlägg 2.3 http://www.lakarbloggen.blogspot.se/2015_03_01_archive.html

Hur behandlar man GTPS/Trochanterit? 
-Kortisoninjektion är mycket effektiv behandling och är tillsammans med annan smärtlindring första handsvalet för att minska smärtan.
-Sjukgymnastik framförallt för att stärka gluteal muskulatur och behandling av eventuell gluteal tendinoapti. Generell stärka bål, rygg, höft. 
- Korrigering av bidragande faktorer, t.e.x benlängdsskillnader, överpronation, hög fotvalv, snapping hip, illiotibialbands problematik etc.

Innan vi avslutar artikeln om trochanterit/GTPS, så vill jag betona och framhäva att en ung person i regel inte ska få trochanterit.  Enbart kortisoninjektion hos en ung person med GTPS är därför inte dugligt för att lösa problemet, utan man skall som läkare eller annan behandlare också leta efter bidragande och/eller primära faktorer. Detta är främst viktigt hos unga idrottare för att undvika återkommande problem. 

Manne 

Vägen till Olympisk medalj. Vad krävs för att bli bäst i sin idrott??

 Hej igen!

För en tid sedan var jag på en föreläsning med Jesper Sjöqvist, PhD i idrottsfysiologi och träningsrådgivare för svenska olympiska komitten (SOK). Han har en bakgrund inom tyngdlyftning, utbildad i USA och har jobbat som fystränare för bl.a lag inom amerikansk fotboll. Hans föreläsning handlade om träning för explosivitet och styrka och jag tänkte passa på att recensera det han berättade. Jag kommer använda några bilder från hans föreläsning!

Sjöqvist's huvudtema var att dagens unga idrottstalanger är för dåligt grundtränade. Han menar att många av våra unga talanger ligger långt efter andra nationer vad gäller att aktivt träna styrka som är viktigt och grundläggande för att utveckla snabbhet och explosivitet. Han använde sig av ordet “agility” som på svenska kan översättas till hur bra man är på att göra rörelseändringar, och att det i de flesta sporter gör skillnaden mellan den som är bäst och den som bara blir medioker. Vidare pratade han om vikten av snabbhet, och att det i de flesta idrotter hör ihop med s.k. agility eftersom man bortsett från sprinters inom friidrotten, sällan uppnår sin maxhastighet och/eller springer raka sträckor. Sammanfattningsvis kräver dagens idrotter att man är snabb på korta distanser (max 40-50 m, där man sällan uppnår sin maxfart), och där man är bra på att göra snabba rörelseändringar.

Jesper berättade vidare att dagens samhällsklimat där människor är mer stillasittande påverkar  elitsatsande idrottare i stor mån, där tonåringar ofta tränar sina pass men utöver det har en stillasittande vardag. Hos många idrottare saknas därför grundstyrkan som är så viktig för hållbarheten, dvs att man inte går sönder när man väl börjar belasta kroppen högre upp i åldrarna. För att musklerna ska bli hållbara krävs varierande träning där ofta dem “tråkiga”, men viktiga, styrkepassen och lätta återhämtningspassen/rehabträningen missas. Eftersom medelårsåldern för en olympisk medaljör är 28 år, är det högst viktigt att ha hållbara muskler som klarar långvarig belastning eftersom det tar cirka 10 år av elitsatsning för att nå den högsta toppen. En skadad muskel blir aldrig densamma och upprepade skador hindrar därför många från att lyckas i sin idrott.

Jesper illustrerade träningen med en utvecklingspyramid, där grunden är arbetskapacitet (60%),  mitten är styrka och toppen är hastighet (v.g se bild).

Problemet idag är att många i praktiken har en omvänd träningspyramid, där man lägger alldeles för mycket tid på att träna hastighet istället för kapacitet vilket gör att man går sönder.

Styrka är inte enbart viktig för att kroppen ska vara hållbar utan också för att det är en förutsättning för utveckla snabbhet och explosivitet. Detta är ganska logiskt med tanke på att det är samma s.k. snabba muskelfibrer som genererar snabbhet/explosivitet som även ger styrka. Det finns således en felaktig uppfattning bland många idrottare, där uthållighet är en viktig komponent i deras sport, att styrketräning är en negativ faktor i deras naturliga träningsuplägg.

Kraven på snabbhet i dagens idrott är dessutom så mycket större än tidigare, (även bland dem mest uthålliga idrotterna) att saknad av snabbhet och explosivitet således omöjliggör att bli bäst i sin idrott. Ta exempelvis världseliten inom långdistanslöpare, som idag springer sista varven kring 51 sekunder efter 5-10 km löpning i kroppen. Ska man vinna över Mo Farah får man helt enkelt vara riktigt snabb! Hur snabb då? Jo, nästan lika snabb som svenska manliga eliten på 400 m, som springer på 47-49 sekunder (http://www.trackandfield.se/resultat/2014/140802.htm).

Självklart, är det fortfarande så att träningsupplägget ser fullständigt olika ut beroende på vilken idrott man utövar men oavsett är grunden för framgång en god grundstyrka och arbetskapacitet, som förutsätter skadefria år, och att man tränar snabbhet och explosivitet.

En fråga som togs upp under föreläsningen var huruvida styrketräning hos idrottare som utövar uthållighetssporter bidrar till ökad muskelmassa och därför gör en långsam?

Svaret var att man bör träna styrka på rätt sätt!

För att undvika att bygga muskelvolym ska styrkepassen vara korta och effektiva. Man gör bara övningar som ökar ens snabbhet, och när man väl gör dem ska man ge 120% i varje repetition, dvs maxa.

Man ska således;

1. lägga på maxvikt, t.ex. tyckte Sjöqvist att 1,5 x kroppsvikten vid knäböj var optimalt.
2. fokuserat vid varje rep, dvs maxa.
3. hålla sig till 4-8 repetitioner (obs! det är när man börjar komma upp i 8-12 rep med tunga vikter som man får hypertrofisk träning).

Självklart kanske man lägger på sig några extra kilo i vikt, men samtidigt bränner man fett och gör man detta under försäsongen kanske det inte gör så stor skillnad, så det är nu vi kommer till konceptet periodisering!

Periodisering:

Som jag redan nämnt ovan är det alltså viktigt att träna styrka året om. Genom att dela in det i olika perioder underlättar vi att styrketräningen inte glöms bort under året. Periodiseringarna kan delas in i macro-, meso- och microperioder. Under makroperiod tränar man mestadels grundstyrka och detta motsvarar i flesta fall försäsongen, medan man under microperiod tränar minst styrka och detta är oftast under tävlingsäsongen.

Missar man en del av styrketräningen tar det längre tid att komma tillbaka till maxstyrkefas, det är därför viktigt att ha kvar styrkan i varje period, trots att styrketräningen har en lägre andel i mikroperioden (under tävlingssäsong).

Tappar vi maxstyrkan tappar vi också förmågan att omsätta det i snabbhet/exlopsivitet.

Man skall därför under tävlingsäsong, lägga in minst ett ordentligt styrkepass var 6:e vecka för att upprätthålla maxstyrkan. Detta bidrar till att “muskelminnet” bibehålls.

Här kommer några bra förslag på övningar som ger explosiv styrka:

1. Knäböj - olika positioner (grundläggande inom alla idrotter)
2. Olympiska lyft (svår övning, där rätt teknik är väldigt viktig)
3. Belastande hoppövningar
4. Enbensövningar, exempelvis utfall med vikt eller enbensknäböj
5. Medicinboll 

Tips på träning:

1. Rätt teknik- annars finns det risk att du skadar dig.
2. Använd fria vikter, ej maskin.
3. Vila, ett tungt styrkepass kräver 3-5 dagars vila.

Sammanfattningsvis menar Sjöqvist att ett olympiskt guld kräver betydligt hårdare träning än vad många av dagens unga idrottare utsätter sig för. Grundstyrka krävs för att inte skada sig.

Motsatsträning är bra (du bli inte sämre på styrkelyftning, för att du spelar badminton en gång i veckan och vice versa). Explosivitet och snabbhet, s.k “agility” gör skillnaden!

...sist men inte minst våga ladda på mycket vikt!

Manne

tillsammans med Mia Stenvall (elitsatsande sprinter, Friidrott)

Del 1: Höftsmärta hos Idrottare! – Femuroacetubular impingement (FAI).

Hej igen!

Det har vart fullt upp nu inför juletid så det har inte funnits någon tid att skriva så mycket, satsar på få men BRA inlägg istället :-)

Idag tänkte jag skriva om något som uppmärksammats allt mer inom ortopedin och idrottsmedicin de senaste åren och är relativt nytt för åtminstone vissa av oss läkare, nämligen FAI (femuroacetubular impingement). Inlägget kommer vara en del av en artikelserie i 3-4 delar om höftssmärta hos idrottsaktiva som ni kan följa.  Serien kommer avlutas med enbart undersökningsteknik och klinisk diagnostik.

Innan vi börjar! Vad händer med min st-utbildning? I förra veckan satt min handledare ( som konstigt nog även är min chef ) och studierektorn ned och diskuterade min ST-utbildning. Vi planerade in lite framtida datum för att lägga upp en indivduell utbildningsplan närmsta 5 åren. Studierektorn var på oss att dokumentera allt i min portfölj, är ganska slarvig med sånt där annars. Som det ser ut nu så kommer jag få min sidoplacering/randning redan i vår. Det kommer bli barnmottagning i Viskan i två månader. Tror det blir jätte bra, eftersom allmänläkare träffar mycket barn och det kan va bra att ha barnmedicin i bagaget tidigt i utbildningen!

Månadens ST-dag handlade om smärta, vi fick föreläsningar om olika typer om smärta och fick lite tips om de olika smärtlindrande behandlingar som finns tillgänligt. Funderar kanske på att skriva ett inlägg om detta senare. Nu åter till idrottsmedicin och höft!

FAI:

FAI innebär att strukturer kring höftleden kommer i kläm och utlöser smärta. Detta orsakas av patomekanisk insufficiens/kontakt mellan lårbenets ledhuvud (caput femoris) och bäckenets ledpanna (acetabulum).

Det har visat sig att det är främst idrottare som får denna typ av skada, och eftersom smärtorna ofta progredierar så leder det sällan till att personen måste sluta med sin idrott.Tyvärr är kunskapen om tillståndet dålig, och idrottaren får sällan rätt diagnos och behandling. Det börjar dock bli en förändring, för inte så länge sedan fanns det en bra artikel om just detta i läkartidningen (v.g. se slutet av inlägget)

Vilka är det som får FAI? Man har sett att det är främst personer som börjat idrotta i unga åldrar och som återkommande belastar höften. Man har även sett att det är vissa idrotter som är överrepresenterade som fotboll, hockey, gymnastik etc. Högst risk har man vid upprepade rörelser i ytterläge.

Varför får man FAI?  Man vet inte säkert vad som orsakar FAI, men man tror att det är en kombination av hög belastning av höften vid unga åldrar när benstrukturen fortfarande är under utveckling, externa faktorer och genetiska faktorer.

Man tror även att FAI kraftigt predisponerar att senare utveckla tidig höftartros. Skulle man behandla FAI kanske man slipper sin artros vid 50-60 års ålder.  Detta är dock inte helt säkerställt även om mycket tyder på det. Det behövs göras fler studier som påvisar sambandet starkare.

Vad ger smärtan?

Som tidigare nämnt så utvecklas benstrukturerna kring  caput och acetabulum felaktigt. Deformiteten påverkar biomekaniken i höften och leder till att strukturer kommer i kläm. Till en början är symptomatologin oftast tyst men med tiden när ökad friktion och skada sker kring labrum (skyddande hinna kring leden) och benbrosket (ledens stödjevävnad) så börjar smärtorna.  Det finns tre sorters FAI:

1.  CAM-skada:  Benpålagring på CAPUT som gör den för stor och ojämn för ledpannan. Leder till skada på labrum. Vanligt hos fotboll och hockeyspelare.

2.  Pincer-skada: Benpålagring på Acetabulum, vilket gör att att muskelsenor och ben lätt kommer i kläm. I vissa lägen (ytterlägen) kommer pålagringen på caput pressas in mot acetabulum och leda till skada på labrum.

3.  Blandad Pincer/CAM-skada.

Vad har man för symptom? Symptomatologin är väldigt mångfacetterad då olika strukturer kan komma i kläm. Börjar smygande/fluktuerande och progridierar!

Idrottaren bli straffad av sin aktivitet. Vila och rehab hjälper till en början, men så fort hen återgår till sin aktivitet så smärtar det i flera dagar/veckor. Oftast reagerar man inte speciellt mycket i början förrän det början bli ett stort problemet, tidsspannet är oftast år.  

Vanliga symptom är:

1. att idrottaren klagar på djup diffus ljumsksmärta och smärta i utsida/laterala höft och rumpa. Den s.k  C-sign är typisk!

2. Smärta som eliciteras och blir värre av ytterläge/abduktion.

3. Smärta  som strålar ned i mediala/insida knä.

4. Inskränkt rörlighet i höften, men främst inåtrotation och abduktion.

5. Smärta vd belastning, smärta i sittande position och ev. minskad kraft i höftböjaren.

Vilka kliniska undersökningar tyder på FAI?
Som läkare tänk tanken hos en idrottare i 20-40 ålders som oftast haft problemet en längre tid. Tränat sedan barndomen och satsat på sin idrott, men kanske inte längre?? Har kanske varit hos flera instanser (läkare, sjukgymnaster, kiropraktorer etc) utan att bli bättre.  

1. Inskränkt rörlighet vid inåtrotation.

2. Smärta vid passiv abduktion (ytterläge)

3. FADDIR-test (det anteriora impingementtestet), obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftserie).

4. FABERs-test ,( obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftlserie).

5. Ev smärta vid raka benlyft mot motstånd.

Tips till kollegorna: Inskränkt inåtrotation och smärta i höften som strålar ned mot knät är ett observandum och tyder på intra-artikulär patologi!!

FADDIR test har relativ hög sensitivitet och specificitet, vid positiv klinisk undersökning och där anamnes och smärtmönstret stämmer in på idrottaren finns det goda grunder att gå vidare i diagostiken.

Hur sätter man diagostiken?  Ja, som allt annat inom ortopedin så sätts diagnosen med röntgen och det allra bästa är att det räcker med vanlig skelettröntgen i de allra flesta fall.

1.För att sätta diagnosen behöver man en AP-bild över bäckenet och en sidobild av höften, en s.k modifierad Lauensteinprojektion eller billingprojektion.

På frågeställningen skriver du;

FAI, CAM/pincer förändringar? ”Cross-body sign” och ”post-wall sign” för pincer ? Fråga efter ”alpha-vinkeln” på sidobilden för diagnostik av CAM >50 % anses vara patologiskt.

Som läkare kom ihåg att detta även är nytt för röntgenläkarna, så det är inte fel att be om komplettering och  second-opinion vid svar som"ingen ssk". Insistera om att du vill ha svar på frågeställningarna!

2. MR kan användas främst i förfinad diagnostik. Ger uppfattning om mjukdelsskador bl.a. labrum och brosket. Vid hög misstanke och negativ skelettröntgen kan man gå vidare med MR/CT.

Vad är behandlingen?    Första steg är dock sjukgymnastik för att stärka musklerna kring höft och bäcken. Artroskopisk behandling med resektion av benpålagringen i andra hand.

Manne Ataian

Lite tips nedan om vart du finner mer information om FAI.
http://www.aaos.org/news/aaosnow/apr12/clinical16.asp
http://www.hoftartroskopisweden.se/113354547

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/09/Hoftledsartroskopi-ny-teknik-vid-hoftledssmarta/

Om läkarbloggen

Hej!

Mitt namn är Manne och har precis påbörjat min specialisttjänstgöring som läkare i allmänmedicin. 

Jag har ett stort intresse för idrottsskador och rörelseorganen och kommer under min St-tjänstgöring utbilda mig inom ortopedisk Medicin via OMI (Orthopaedic Medicine Internationale) http://www.ominorden.com/

Bloggen kommer vända sig till vanliga idrottsintresserade personer som vill veta mer om idrottsskador, läkare som vill förkovra sina kunskaper inom området, och för allmänheten som vill få insyn om min specialisttjänstgöringen som allmänläkare. Man kommer därför som följare av bloggen få möjlighet att ta del av intressanta inlägg som berör hälsa och medicin från mina utbildningar och kurser. 

Lite mer om mig och läkarbloggen:

Jag har idrottat sedan 6 års ålder. Allt från tennis, boxning och beachvolleyboll. Det har alltid varit en stor del av mitt liv! På senare år har det mest blivit skador mer än träning. Det har skapat stor frustration och irritation. Som läkare har man i första hand inte velat söka hjälp utan hoppats på att skadan ska gå över, men när man sökt hjälp har man inte alltid fått en rätt diagnos. Kombinationen; intresset för idrott, mina skador, och professionen som läkare har varit en drivkraft att läsa på och lära mig mer om just idrottsskador. Tanken med bloggen är att personer i samma situation ska få lite tips och vägledning om olika idrottsskador!

Just nu jobbar jag som läkare på Löddeköpineg Vårdcentral utanför Lund! Jag har slutfört halva min specialistutbildning och större delen OMI-utbildningen. Det blir en spännande resa, som ni får ta del av.

Manne Ataian