tisdag 8 augusti 2017

Del 2: Frusen skuldra -adhesive capsulitis of the shoulder

För några veckor sedan skrev jag första delen av frusen skuldra (se https://lakarbloggen.blogspot.se/2017/07/del-1-frozen-shoulder-adhesive.html. )
Idag tänkte jag avsluta serien med att skriva om behandling.
Behandling:
Som jag skrev förra veckan så är frusen skuldra ett tillstånd som leder till smärta och inskränkt rörlighet. Det finns olika etiologier, som idiopatisk och traumatisk kapsulit I de flesta fall läker tillståndet  av sig själv inom 2-3 års tid. Här brukar den idiopatiska oftast vara lite mer långdragen än den traumatiska.  Det finns olika behandlingsmetoder och idag vet vi att intra-artikulära steroid injektioner är bättre än sjukgymnastik vad gäller snabbare förbättring av rörligheten och smärta.
Konservativ behandling:
-Sjukgymnastik:
I regel dit patienten hänvisas till vid tillståndet, och bör alltid finnas med under behandlingsregimen. Dock så rekommenderar en Cochrane studie från 2013 inte sjukgymnastik som enda behandling för frusen skuldra utan skall kombineras med andra behandlingsmetoder.
Sjukgymastik syftar till att mobilisera axelleden och förbättra rörligheten. Detta kan innefatta stretchingsövningar där man töjer på kapseln (antingen aktivt eller passivt) till lätta hemövningar. Det finns olika regimer som undertecknad inte har kunskap i, men studier talar för att det inte finns någon större nytta att behandla patienterna aggressivt v.s lättare rörlighetsövningar. Däremot så tror man att risken minskar för senare behov av operativa åtgärder för dem som får sjukgymnastik.
- Medikamentum: NSAID (diklfenak, naproxen, ibuprofen): Har ingen effekt vad gäller förloppet, men kan ha en smärtlindrande effekt framförallt i stadie 2 när patienten får tilltagande smärta. NSAID skall endast användas i kortare perioder eller vid behov t.ex. i samband med sjukgymnastik för att underlätta att göra övningarna.
- Kortisontabletter har ingen plats i terapin, även fast det har används tidigare och säkert görs fortfarande. Det har gjorts 4 RCT studier, där man minskar smärta minimalt utan någon större förbättring av rörligheten. Kortison per oralt kan därför inte rekommenderas.


-Intra-artikulära kortisoninjektioner: Det har gjorts rätt mycket studier jämfört med placebo, sjukgymnastik och här visar det samständigt att kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik båda vad gäller snabbare kontroll av smärta och rörlighet. Däremot visar inte studierna samständigt om effekten är bättre med tiden. Van der Windt et al 1998 (BMJ) visade dock i en bra upplagd studie att gruppen som fick kortisoninjektioner hade bättre resultat 12 mån efter behandlingsstart jämfört med sjukgymnastik.
I en meta-analys från Cochrane 2014 (8http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis)
drar man slutsatsen att man har signifikant bättre resultat av kortisoninjektioner upp till 6-8 veckor och upp till 3 kortisoninjektioner jämfört med sjukgymnastik . Det har sedan dess kommit en del nya studier som visar bättre och starkare resultat över tid.
Mycket av problemen med tidigare studier har varit att man använt olika regimer, kortisondoser, intervall mellan injektionerna och diagnoskriterier vid selektering av patienter. Det blir därför svårt att visa starka samband. I framtiden hoppas vi på bättre studier där man selekterar patienten beroende på vilken typ och stadie av frusen skuldra man har. Idag finns det studier som visar på att ultraljudsledd IA-injektioner ger något bättre resultat, vilket i sig borde vara logiskt. Fler studier kommer komma i framtiden.


Jag själv behandlar dessa patienter oftast med upp till 3-4 kortisoninjektion med ett standardiserad intervall. Jag har med tiden övergått helt till att använda KenaCort istället för svenska standard (depo-medrol) tillblandat med cirka 10 ml lokalanestesi för att få volym. Min känsla är att patienten svarar mycket bättre med Kenacort med volym jämfört med bara Depo-medrol.


Biverkningar av kortisoninjektioner:
Frågan ställs alltid vare sig kortisoninjektioner ger en massa biverkningar. Givetvis finns det ingen medicinsk behandling som inte ger några biverkningar, men rädslan för kortisoninjektioner bland svenska allmänläkare är dåligt grundad.
De vanligaste biverkningarna är flush (1-5%) upp till 2 dagar efter injektion och eftersmärta, högt sockervärde några dagar efter injektion är möjlig men lägre än <5% https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0353-8, menstruationsblödningar, infektioner. Risken för en allvarlig infektion vid en normal procedur är extremt sällsynt, vi pratar om 1/70 000-100 000. Rädslan för kortisoninducerad atropati är också lite av en myt, det finns ingen vetenskapligt stöd för detta vid enstaka kortisoninjektioner i axeln. Det förekommer dock säkerligen i sällsynta fall. I belastande leder som höft och knä bör man dock inte ge kortisoninjektioner oftare än var 3e månad enligt konsensus.
Det finns risk för senruptur vid injektioner i senfästen, men vid rätt teknik så bör man inte vara i närheten av ett senfäste vid intra-artikulära injektion. Vid kortisoninjektion i senfästen kan risken för ruptur minska avsevärd genom rätt teknik och rätt dosering.
Sammantaget skall all kortison användas med försiktighet och vid rätt indikation, däremot finns det ingen logik när läkare ordinerar  250 mg prednisolon  i 10 dagar mot förkylningshosta men är negativ inställd till 40 mg KenaCort/Depo-medrol  i en icke-vaskulariserad led pga rädsla för biverkningar. Det är helt enkelt inte logiskt!
 Kontraindikationer för kortisoninjektioner är tecken på infektion i stickområdet och man bör var extra försiktig (relativ kontraindikation) om patienten står på antikoagulantia eller nyligen genomgått trauma (fraktur) och vid immunosupprimerade patienter.


Operativ behandling:
Det är sällan patienter med frusen skuldra genomgår operativ åtgärd, det är oftast aktuellt hos dem som har en frusen skuldra som inte vill läka ihop. Vissa patienter kan gå i flera år utan att axeln läker ihop spontant av sig själv. Operativ åtgärd är sistahands alternativet och görs sällan i Sverige.

- MUA (manipulation under anaesthesia): innebär att man under nedsövning drar i sär den frusna skuldran med kraftig stretchning. Man drar helt enkelt isär adheranser mekaniskt. Proceduren genomförs numera med artroskopi och i axillär plexusblockad. Det råder tveksamhet om MAU är en effektiv behandling, men studierna talar för att patienterna får mindre smärta och bättre rörelse 6 veckor efter operation. Däremot finns det inget som talar för att behandlingen är bättre än IA-kortisoninjektioner. Framförallt så tenderar diabetespatienter har dålig effekt av ingreppet.
Komplikaitoner som postoperativa blödningar, infektioner och labrumskada med risk för SLAP förekommer.


-Öppen kapsulotomi: Sällsynt operativ åtgärd, men kan förekomma vid misslyckad MAU.
Framtida möjliga terapier:
Eftersom vi idag vet att frusen skuldra har gemensam patofysíologi som hos patienter med Dupuytren's kontraktur i handen, så är det intressant att se ifall terapeutisk behandling för den diagnosen kan appliseras på kapsulit i skuldran. Det skulle bl.a. kunna gälla IA-injektioner av kollageneser eller immunomodulerande läkemedel. I framtiden kanske möjligheten finns att sikta in sig på patofysiologin bakom frusen skuldra för att behandla inflammationen.

Sammanfattningsvis är frusen skuldra en sjukdom som drabbar många patienter. Dessa har ofta långtgående besvär med smärta och försämrad rörelse utan att få någon riktig hjälp.
Idag säger vetenskapen att kortisoninjektioner intra-artikulärt kan hjälpa patienter och göra stor skillnad i sjukdomsförloppet..Framtida studier måste rikta in sig på att finna optimal behandlingsregim och dosering i olika stadier av sjukdomen.


http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis



2 kommentarer:

  1. Intressant och bra skrivet!
    Vad anser du om manipuleringar i axelledn vid en frozen shoulder?
    Att en utbildad terapeut justerar istället för att mobiliserar?
    Jag har hört att vissa naprapater och kiropraktorer gör det på frozen shoulder patienter.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Hej Anton.
      Jag kan tyvärr inte svara på den frågan. Har ingen erfarenhet eller kunskap om manipulation i skuldran vid frusen skuldra. Manipulation under anestesi är ju en metod, men tror inte det är det du menar i detta fall?

      Radera