För några veckor sedan skrev jag första delen av frusen skuldra (se https://lakarbloggen.blogspot.se/2017/07/del-1-frozen-shoulder-adhesive.html. )
Idag tänkte jag avsluta serien med att skriva om behandling.
Behandling:
Som jag skrev förra veckan så är frusen skuldra ett tillstånd som leder till smärta och inskränkt rörlighet. Det finns olika etiologier, som idiopatisk och traumatisk kapsulit I de flesta fall läker tillståndet av sig själv inom 2-3 års tid. Här brukar den idiopatiska oftast vara lite mer långdragen än den traumatiska. Det finns olika behandlingsmetoder och idag vet vi att intra-artikulära steroid injektioner är bättre än sjukgymnastik vad gäller snabbare förbättring av rörligheten och smärta.
Konservativ behandling:
-Sjukgymnastik:
I regel dit patienten hänvisas till vid tillståndet, och bör alltid finnas med under behandlingsregimen. Dock så rekommenderar en Cochrane studie från 2013 inte sjukgymnastik som enda behandling för frusen skuldra utan skall kombineras med andra behandlingsmetoder.
Sjukgymastik syftar till att mobilisera axelleden och förbättra rörligheten. Detta kan innefatta stretchingsövningar där man töjer på kapseln (antingen aktivt eller passivt) till lätta hemövningar. Det finns olika regimer som undertecknad inte har kunskap i, men studier talar för att det inte finns någon större nytta att behandla patienterna aggressivt v.s lättare rörlighetsövningar. Däremot så tror man att risken minskar för senare behov av operativa åtgärder för dem som får sjukgymnastik.
- Medikamentum: NSAID (diklfenak, naproxen, ibuprofen): Har ingen effekt vad gäller förloppet, men kan ha en smärtlindrande effekt framförallt i stadie 2 när patienten får tilltagande smärta. NSAID skall endast användas i kortare perioder eller vid behov t.ex. i samband med sjukgymnastik för att underlätta att göra övningarna.
- Kortisontabletter har ingen plats i terapin, även fast det har används tidigare och säkert görs fortfarande. Det har gjorts 4 RCT studier, där man minskar smärta minimalt utan någon större förbättring av rörligheten. Kortison per oralt kan därför inte rekommenderas.
-Intra-artikulära kortisoninjektioner: Det har gjorts rätt mycket studier jämfört med placebo, sjukgymnastik och här visar det samständigt att kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik båda vad gäller snabbare kontroll av smärta och rörlighet. Däremot visar inte studierna samständigt om effekten är bättre med tiden. Van der Windt et al 1998 (BMJ) visade dock i en bra upplagd studie att gruppen som fick kortisoninjektioner hade bättre resultat 12 mån efter behandlingsstart jämfört med sjukgymnastik.
I en meta-analys från Cochrane 2014 (8http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis)
drar man slutsatsen att man har signifikant bättre resultat av kortisoninjektioner upp till 6-8 veckor och upp till 3 kortisoninjektioner jämfört med sjukgymnastik . Det har sedan dess kommit en del nya studier som visar bättre och starkare resultat över tid.
Mycket av problemen med tidigare studier har varit att man använt olika regimer, kortisondoser, intervall mellan injektionerna och diagnoskriterier vid selektering av patienter. Det blir därför svårt att visa starka samband. I framtiden hoppas vi på bättre studier där man selekterar patienten beroende på vilken typ och stadie av frusen skuldra man har. Idag finns det studier som visar på att ultraljudsledd IA-injektioner ger något bättre resultat, vilket i sig borde vara logiskt. Fler studier kommer komma i framtiden.
Jag själv behandlar dessa patienter oftast med upp till 3-4 kortisoninjektion med ett standardiserad intervall. Jag har med tiden övergått helt till att använda KenaCort istället för svenska standard (depo-medrol) tillblandat med cirka 10 ml lokalanestesi för att få volym. Min känsla är att patienten svarar mycket bättre med Kenacort med volym jämfört med bara Depo-medrol.
Biverkningar av kortisoninjektioner:
Frågan ställs alltid vare sig kortisoninjektioner ger en massa biverkningar. Givetvis finns det ingen medicinsk behandling som inte ger några biverkningar, men rädslan för kortisoninjektioner bland svenska allmänläkare är dåligt grundad.
De vanligaste biverkningarna är flush (1-5%) upp till 2 dagar efter injektion och eftersmärta, högt sockervärde några dagar efter injektion är möjlig men lägre än <5% https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0353-8, menstruationsblödningar, infektioner. Risken för en allvarlig infektion vid en normal procedur är extremt sällsynt, vi pratar om 1/70 000-100 000. Rädslan för kortisoninducerad atropati är också lite av en myt, det finns ingen vetenskapligt stöd för detta vid enstaka kortisoninjektioner i axeln. Det förekommer dock säkerligen i sällsynta fall. I belastande leder som höft och knä bör man dock inte ge kortisoninjektioner oftare än var 3e månad enligt konsensus.
Det finns risk för senruptur vid injektioner i senfästen, men vid rätt teknik så bör man inte vara i närheten av ett senfäste vid intra-artikulära injektion. Vid kortisoninjektion i senfästen kan risken för ruptur minska avsevärd genom rätt teknik och rätt dosering.
Sammantaget skall all kortison användas med försiktighet och vid rätt indikation, däremot finns det ingen logik när läkare ordinerar 250 mg prednisolon i 10 dagar mot förkylningshosta men är negativ inställd till 40 mg KenaCort/Depo-medrol i en icke-vaskulariserad led pga rädsla för biverkningar. Det är helt enkelt inte logiskt!
Kontraindikationer för kortisoninjektioner är tecken på infektion i stickområdet och man bör var extra försiktig (relativ kontraindikation) om patienten står på antikoagulantia eller nyligen genomgått trauma (fraktur) och vid immunosupprimerade patienter.
Operativ behandling:
Det är sällan patienter med frusen skuldra genomgår operativ åtgärd, det är oftast aktuellt hos dem som har en frusen skuldra som inte vill läka ihop. Vissa patienter kan gå i flera år utan att axeln läker ihop spontant av sig själv. Operativ åtgärd är sistahands alternativet och görs sällan i Sverige.
- MUA (manipulation under anaesthesia): innebär att man under nedsövning drar i sär den frusna skuldran med kraftig stretchning. Man drar helt enkelt isär adheranser mekaniskt. Proceduren genomförs numera med artroskopi och i axillär plexusblockad. Det råder tveksamhet om MAU är en effektiv behandling, men studierna talar för att patienterna får mindre smärta och bättre rörelse 6 veckor efter operation. Däremot finns det inget som talar för att behandlingen är bättre än IA-kortisoninjektioner. Framförallt så tenderar diabetespatienter har dålig effekt av ingreppet.
Komplikaitoner som postoperativa blödningar, infektioner och labrumskada med risk för SLAP förekommer.
-Öppen kapsulotomi: Sällsynt operativ åtgärd, men kan förekomma vid misslyckad MAU.
Framtida möjliga terapier:
Eftersom vi idag vet att frusen skuldra har gemensam patofysíologi som hos patienter med Dupuytren's kontraktur i handen, så är det intressant att se ifall terapeutisk behandling för den diagnosen kan appliseras på kapsulit i skuldran. Det skulle bl.a. kunna gälla IA-injektioner av kollageneser eller immunomodulerande läkemedel. I framtiden kanske möjligheten finns att sikta in sig på patofysiologin bakom frusen skuldra för att behandla inflammationen.
Sammanfattningsvis är frusen skuldra en sjukdom som drabbar många patienter. Dessa har ofta långtgående besvär med smärta och försämrad rörelse utan att få någon riktig hjälp.
Idag säger vetenskapen att kortisoninjektioner intra-artikulärt kan hjälpa patienter och göra stor skillnad i sjukdomsförloppet..Framtida studier måste rikta in sig på att finna optimal behandlingsregim och dosering i olika stadier av sjukdomen.
http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis
Visar inlägg med etikett idrottsskada i axeln. Visa alla inlägg
Visar inlägg med etikett idrottsskada i axeln. Visa alla inlägg
tisdag 8 augusti 2017
onsdag 1 mars 2017
Axel: Multidirektionell Instabilitet - MDI of the shoulder
Introduktion:
Tänkte jag skulle börja skriva lite om axlar, som är en led som skapar många problem bland idrottare men även hos dem som inte är fysiskt aktiva. Axeln och skuldran är den mest rörliga leden vi har och som konsekvens är den inte lika stabil som många andra leder i kroppen.
För att upprätthålla stabilitet i axelleden har vi 4 stycken muskler som tillsammans kallas för rotator cuffen. De fyra musklerna är stabiliserande och håller överarmsbenets huvud (caput humerii) på plats i skuldran vid olika rörelser. De här 4 oerhört viktiga musklerna heter supraspinats, infraspinatus, teres minor och subscapularis som kan ställa till besvär med smärtor kring axeln om dem inte är tillräckligt tränade.
Multidirektionell instabilitet är förhållandevis en vanlig diagnos men som ofta är svårdiagnostiserad. Många med tillståndet har gått en längre tid med smärta där man sökt många olika läkare och sjukgymnaster utan att få rätt diagnos. Det hela försvåras av att patienterna ofta själva inte noterat något trauma och/eller en subluxeringtendens i axeln.
Definition:
Det finns ingen samsyn inom medicinska litteraturen, så flera olika definitioner existerar och kan därför skilja sig från land till land. Det viktigaste i sammanhanget är en förståelse om att överrörlighet (laxity) och instabilitet i skuldran inte är samma sak. Instabilitet innebär en dysfunktion i leden och kan vara traumatisk, spontan, unidirektionell eller multidirektionell.
Sammantaget så kräver inte överrörlighet eller subluxationstendenser någon åtgärd om detta inte resulterar i några symptom. Det är när en patient med överrörlighet (laxity) har symptom i form av smärta och problem uppstår som vi definierar tillståndet som instabilitet.
Man skall också skilja på unidirektionell instabilitet med MDI som oftast är i ett plan, och sker oftast efter att patienten subluxerat axeln på grund av trauma.
Multidirektionell instabilitet är en generell överrörlighet i alla plan, men oftast ger instabilitet och mest besvär i en riktning. Patienten kan oftast inte erinra sig något trauma!
Orsaker/Etiologi till MDI:
Oklart hur vanligt MDI är, men det sker i större utsträckning hos;
Hos idrottare misstänker man att orsaken beror på att det finns en etablerad dysfunktion av stabiliteten av axelleden (bl.a rotator cuffen) som grund till senare utveckling av MDI. Denna dysfunktion sker på grund av kontinuerlig mikrotrauma i strukturerna kring axeln vid repetitiva rörelser ovan axelplan (te.x. tennisserve eller handbollskast).
Det svåra hos dessa patienter är att idrottaren sällan finner en identifierbar händelse som trauma eller subluxation till han/hennes (till en början) låggradiga smärta vilket leder till att idrottaren fortsätter sin fysiska aktivitet. För att undvika tröttbarhetskänsla och låggradig smärta under aktivitet skyddar idrottaren sin affekterade axel via kompensation av andra muskelgrupper och axelstabilisatorer. Med tiden skapas en ond cirkel med förändrad neuromuskulär koordination av axeln med instabilitet och senare utveckling av renodlad MDI med kontinuerlig smärta.
Symptom:
MDI kännetecknas av vaga och ospecifika symptom. Sällan finner man ett "klart" kliniskt mönster hos patienterna, framförallt hos idrottare utan laxitet i axelleden. Lättare blir det om patienten kan identifiera ett mindre trauma som initiering av problemen. Men ofta rör det sig då om snarare unilateral subluxationstendens efter en större skada där axelleden partiellt hoppat ur led.
Just att idrottaren inte minns något event av trauma leder sällan till diagnostiska problem där dem söker med subakromiell impingement och behandlas för det, för att sedan inse att tillståndet inte blir något bättre.
Kliniska tester:
Misstanke hos unga patienter med överrörlighet eller hos idrottare som använder armen över axelplan.
Tänk tanken hos idrottare med ospecifika symptom, långvariga problem och smärtor som utvecklats långsamt över tid. Patienten kan ej riktigt minnas "när problemen började"
Misstanke om diagnos hos patienter där man kan påvisa laxitet/och eller instabilitet, där provokationstester utlöser "rätt smärta".
Utredning:
OBS MDI är en klinisk diagnos, kräver ej röntgen!
1. Slätröntgen är i regel normal hos MDI patienter. Har man tur kan man se sekundära Bankart eller Hill-Sachs lesioner. Ställ frågan till röntgenläkaren. Främst för att utesluta annan patologi.
2. MR/CT med kontrast: sällan nödvändigt men kan vara aktuellt där man överväger operation. Man får främst information om det finns labrumskada. Men också sekundära tecken på instabilitet.
Behandling:
I regel sjukgymnastik som är ger goda resultat. Överlämnar detta till kunniga sjukgymnaster. Men det rör sig om att korrigera skapulototorakal dysfunktion och stärka stabilisatorerna kring axelleden.
Målet är att stärka strukturerna kring axelleden så att överarmsbenets huvud (caput humerii) centraliseras kring ledpannan (fossa glenoidalis) och därför undviker mikrotrauma på främst rotator cuffen. .
Operation hos dem där sjukgymnastik misslyckas. Har man misstanke om unilateral subluxation så är indikation för ortopedisk operation starkare. Operation ger i regel goda resultat.
Hos idrottare med en identifierbar låggradig trauma har oftare sämre resultat med sjukgymnastik.
Sammanfattningsvis en diagnos som lätt kan missas där patienten haft en längre period av besvär och sökt kanske flera gånger med inflammationer kring axeln. Tänk tanken hos unga idrottare som ej minns när problemet började, och eller hos unga överrörliga kvinnor.
Källor:
http://www.oandfs.com/shoulder/shoulder-instability/multidirectional-instability/
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00529
www.uptodate.com
Tänkte jag skulle börja skriva lite om axlar, som är en led som skapar många problem bland idrottare men även hos dem som inte är fysiskt aktiva. Axeln och skuldran är den mest rörliga leden vi har och som konsekvens är den inte lika stabil som många andra leder i kroppen.
För att upprätthålla stabilitet i axelleden har vi 4 stycken muskler som tillsammans kallas för rotator cuffen. De fyra musklerna är stabiliserande och håller överarmsbenets huvud (caput humerii) på plats i skuldran vid olika rörelser. De här 4 oerhört viktiga musklerna heter supraspinats, infraspinatus, teres minor och subscapularis som kan ställa till besvär med smärtor kring axeln om dem inte är tillräckligt tränade.
Multidirektionell instabilitet är förhållandevis en vanlig diagnos men som ofta är svårdiagnostiserad. Många med tillståndet har gått en längre tid med smärta där man sökt många olika läkare och sjukgymnaster utan att få rätt diagnos. Det hela försvåras av att patienterna ofta själva inte noterat något trauma och/eller en subluxeringtendens i axeln.
Definition:
Det finns ingen samsyn inom medicinska litteraturen, så flera olika definitioner existerar och kan därför skilja sig från land till land. Det viktigaste i sammanhanget är en förståelse om att överrörlighet (laxity) och instabilitet i skuldran inte är samma sak. Instabilitet innebär en dysfunktion i leden och kan vara traumatisk, spontan, unidirektionell eller multidirektionell.
Sammantaget så kräver inte överrörlighet eller subluxationstendenser någon åtgärd om detta inte resulterar i några symptom. Det är när en patient med överrörlighet (laxity) har symptom i form av smärta och problem uppstår som vi definierar tillståndet som instabilitet.
Man skall också skilja på unidirektionell instabilitet med MDI som oftast är i ett plan, och sker oftast efter att patienten subluxerat axeln på grund av trauma.
Multidirektionell instabilitet är en generell överrörlighet i alla plan, men oftast ger instabilitet och mest besvär i en riktning. Patienten kan oftast inte erinra sig något trauma!
Orsaker/Etiologi till MDI:
Oklart hur vanligt MDI är, men det sker i större utsträckning hos;
- unga kvinnor med dålig muskulär uppbyggnad kring skuldran.
- dem med medfödd benägenhet till överrörlighet och som sedan får multipla mindre trauma i axeln.
- hos idrottare utan någon tecken till laxitet i axelleden. Vanligast hos idrottare där man använder armarna över axelplan, exempelvis tennis, gymnaster, simmare, kastsporter (baseball, handboll etc).
Hos idrottare misstänker man att orsaken beror på att det finns en etablerad dysfunktion av stabiliteten av axelleden (bl.a rotator cuffen) som grund till senare utveckling av MDI. Denna dysfunktion sker på grund av kontinuerlig mikrotrauma i strukturerna kring axeln vid repetitiva rörelser ovan axelplan (te.x. tennisserve eller handbollskast).
Det svåra hos dessa patienter är att idrottaren sällan finner en identifierbar händelse som trauma eller subluxation till han/hennes (till en början) låggradiga smärta vilket leder till att idrottaren fortsätter sin fysiska aktivitet. För att undvika tröttbarhetskänsla och låggradig smärta under aktivitet skyddar idrottaren sin affekterade axel via kompensation av andra muskelgrupper och axelstabilisatorer. Med tiden skapas en ond cirkel med förändrad neuromuskulär koordination av axeln med instabilitet och senare utveckling av renodlad MDI med kontinuerlig smärta.Symptom:
MDI kännetecknas av vaga och ospecifika symptom. Sällan finner man ett "klart" kliniskt mönster hos patienterna, framförallt hos idrottare utan laxitet i axelleden. Lättare blir det om patienten kan identifiera ett mindre trauma som initiering av problemen. Men ofta rör det sig då om snarare unilateral subluxationstendens efter en större skada där axelleden partiellt hoppat ur led.
- Sekundära symptom som subakromiell impingement och rotator cuff symptom är vanligast!
- "giving away"känsla=instabilitetstecken, smärtsamt "klick"
- ibland neurologiska symptom som domningar och svaghet i affekterad arm.
- Trötthet och smärta i axeln som symptom på dålig uthållighet i axeln vid armen ovan axelplan är vanligt, men mycket diffust. (diffusa smärtor kommer och blir värre efter 3 min skruvande av lampan i taket.
Just att idrottaren inte minns något event av trauma leder sällan till diagnostiska problem där dem söker med subakromiell impingement och behandlas för det, för att sedan inse att tillståndet inte blir något bättre.
Kliniska tester:
Misstanke hos unga patienter med överrörlighet eller hos idrottare som använder armen över axelplan.
Tänk tanken hos idrottare med ospecifika symptom, långvariga problem och smärtor som utvecklats långsamt över tid. Patienten kan ej riktigt minnas "när problemen började"
Misstanke om diagnos hos patienter där man kan påvisa laxitet/och eller instabilitet, där provokationstester utlöser "rätt smärta".
- sulcus sign: påvisar inferior laxitet. (inte samma sak som instabilitet!!).
- Load and shift test: påvisar anterior och posterior laxitet (inte samma sak som instabilitet!)
- Apprehension test: diagnostiskt och mer specifik och sensitiv för MDI! Smärta utlöses genom glenorohumerala leden utsätts för ytterlägerörelser (external rotation and abduction).
Utredning:
OBS MDI är en klinisk diagnos, kräver ej röntgen!
1. Slätröntgen är i regel normal hos MDI patienter. Har man tur kan man se sekundära Bankart eller Hill-Sachs lesioner. Ställ frågan till röntgenläkaren. Främst för att utesluta annan patologi.
2. MR/CT med kontrast: sällan nödvändigt men kan vara aktuellt där man överväger operation. Man får främst information om det finns labrumskada. Men också sekundära tecken på instabilitet.
Behandling:
I regel sjukgymnastik som är ger goda resultat. Överlämnar detta till kunniga sjukgymnaster. Men det rör sig om att korrigera skapulototorakal dysfunktion och stärka stabilisatorerna kring axelleden.
Målet är att stärka strukturerna kring axelleden så att överarmsbenets huvud (caput humerii) centraliseras kring ledpannan (fossa glenoidalis) och därför undviker mikrotrauma på främst rotator cuffen. .
Operation hos dem där sjukgymnastik misslyckas. Har man misstanke om unilateral subluxation så är indikation för ortopedisk operation starkare. Operation ger i regel goda resultat.
Hos idrottare med en identifierbar låggradig trauma har oftare sämre resultat med sjukgymnastik.
Sammanfattningsvis en diagnos som lätt kan missas där patienten haft en längre period av besvär och sökt kanske flera gånger med inflammationer kring axeln. Tänk tanken hos unga idrottare som ej minns när problemet började, och eller hos unga överrörliga kvinnor.
Källor:
http://www.oandfs.com/shoulder/shoulder-instability/multidirectional-instability/
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00529
www.uptodate.com
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)