Tänkte jag skulle börja skriva lite om axlar, som är en led som skapar många problem bland idrottare men även hos dem som inte är fysiskt aktiva. Axeln och skuldran är den mest rörliga leden vi har och som konsekvens är den inte lika stabil som många andra leder i kroppen.
För att upprätthålla stabilitet i axelleden har vi 4 stycken muskler som tillsammans kallas för rotator cuffen. De fyra musklerna är stabiliserande och håller överarmsbenets huvud (caput humerii) på plats i skuldran vid olika rörelser. De här 4 oerhört viktiga musklerna heter supraspinats, infraspinatus, teres minor och subscapularis som kan ställa till besvär med smärtor kring axeln om dem inte är tillräckligt tränade.
Multidirektionell instabilitet är förhållandevis en vanlig diagnos men som ofta är svårdiagnostiserad. Många med tillståndet har gått en längre tid med smärta där man sökt många olika läkare och sjukgymnaster utan att få rätt diagnos. Det hela försvåras av att patienterna ofta själva inte noterat något trauma och/eller en subluxeringtendens i axeln.
Definition:
Det finns ingen samsyn inom medicinska litteraturen, så flera olika definitioner existerar och kan därför skilja sig från land till land. Det viktigaste i sammanhanget är en förståelse om att överrörlighet (laxity) och instabilitet i skuldran inte är samma sak. Instabilitet innebär en dysfunktion i leden och kan vara traumatisk, spontan, unidirektionell eller multidirektionell.
Sammantaget så kräver inte överrörlighet eller subluxationstendenser någon åtgärd om detta inte resulterar i några symptom. Det är när en patient med överrörlighet (laxity) har symptom i form av smärta och problem uppstår som vi definierar tillståndet som instabilitet.
Man skall också skilja på unidirektionell instabilitet med MDI som oftast är i ett plan, och sker oftast efter att patienten subluxerat axeln på grund av trauma.
Multidirektionell instabilitet är en generell överrörlighet i alla plan, men oftast ger instabilitet och mest besvär i en riktning. Patienten kan oftast inte erinra sig något trauma!
Orsaker/Etiologi till MDI:
Oklart hur vanligt MDI är, men det sker i större utsträckning hos;
- unga kvinnor med dålig muskulär uppbyggnad kring skuldran.
- dem med medfödd benägenhet till överrörlighet och som sedan får multipla mindre trauma i axeln.
- hos idrottare utan någon tecken till laxitet i axelleden. Vanligast hos idrottare där man använder armarna över axelplan, exempelvis tennis, gymnaster, simmare, kastsporter (baseball, handboll etc).
Hos idrottare misstänker man att orsaken beror på att det finns en etablerad dysfunktion av stabiliteten av axelleden (bl.a rotator cuffen) som grund till senare utveckling av MDI. Denna dysfunktion sker på grund av kontinuerlig mikrotrauma i strukturerna kring axeln vid repetitiva rörelser ovan axelplan (te.x. tennisserve eller handbollskast).
Det svåra hos dessa patienter är att idrottaren sällan finner en identifierbar händelse som trauma eller subluxation till han/hennes (till en början) låggradiga smärta vilket leder till att idrottaren fortsätter sin fysiska aktivitet. För att undvika tröttbarhetskänsla och låggradig smärta under aktivitet skyddar idrottaren sin affekterade axel via kompensation av andra muskelgrupper och axelstabilisatorer. Med tiden skapas en ond cirkel med förändrad neuromuskulär koordination av axeln med instabilitet och senare utveckling av renodlad MDI med kontinuerlig smärta.Symptom:
MDI kännetecknas av vaga och ospecifika symptom. Sällan finner man ett "klart" kliniskt mönster hos patienterna, framförallt hos idrottare utan laxitet i axelleden. Lättare blir det om patienten kan identifiera ett mindre trauma som initiering av problemen. Men ofta rör det sig då om snarare unilateral subluxationstendens efter en större skada där axelleden partiellt hoppat ur led.
- Sekundära symptom som subakromiell impingement och rotator cuff symptom är vanligast!
- "giving away"känsla=instabilitetstecken, smärtsamt "klick"
- ibland neurologiska symptom som domningar och svaghet i affekterad arm.
- Trötthet och smärta i axeln som symptom på dålig uthållighet i axeln vid armen ovan axelplan är vanligt, men mycket diffust. (diffusa smärtor kommer och blir värre efter 3 min skruvande av lampan i taket.
Just att idrottaren inte minns något event av trauma leder sällan till diagnostiska problem där dem söker med subakromiell impingement och behandlas för det, för att sedan inse att tillståndet inte blir något bättre.
Kliniska tester:
Misstanke hos unga patienter med överrörlighet eller hos idrottare som använder armen över axelplan.
Tänk tanken hos idrottare med ospecifika symptom, långvariga problem och smärtor som utvecklats långsamt över tid. Patienten kan ej riktigt minnas "när problemen började"
Misstanke om diagnos hos patienter där man kan påvisa laxitet/och eller instabilitet, där provokationstester utlöser "rätt smärta".
- sulcus sign: påvisar inferior laxitet. (inte samma sak som instabilitet!!).
- Load and shift test: påvisar anterior och posterior laxitet (inte samma sak som instabilitet!)
- Apprehension test: diagnostiskt och mer specifik och sensitiv för MDI! Smärta utlöses genom glenorohumerala leden utsätts för ytterlägerörelser (external rotation and abduction).
Utredning:
OBS MDI är en klinisk diagnos, kräver ej röntgen!
1. Slätröntgen är i regel normal hos MDI patienter. Har man tur kan man se sekundära Bankart eller Hill-Sachs lesioner. Ställ frågan till röntgenläkaren. Främst för att utesluta annan patologi.
2. MR/CT med kontrast: sällan nödvändigt men kan vara aktuellt där man överväger operation. Man får främst information om det finns labrumskada. Men också sekundära tecken på instabilitet.
Behandling:
I regel sjukgymnastik som är ger goda resultat. Överlämnar detta till kunniga sjukgymnaster. Men det rör sig om att korrigera skapulototorakal dysfunktion och stärka stabilisatorerna kring axelleden.
Målet är att stärka strukturerna kring axelleden så att överarmsbenets huvud (caput humerii) centraliseras kring ledpannan (fossa glenoidalis) och därför undviker mikrotrauma på främst rotator cuffen. .
Operation hos dem där sjukgymnastik misslyckas. Har man misstanke om unilateral subluxation så är indikation för ortopedisk operation starkare. Operation ger i regel goda resultat.
Hos idrottare med en identifierbar låggradig trauma har oftare sämre resultat med sjukgymnastik.
Sammanfattningsvis en diagnos som lätt kan missas där patienten haft en längre period av besvär och sökt kanske flera gånger med inflammationer kring axeln. Tänk tanken hos unga idrottare som ej minns när problemet började, och eller hos unga överrörliga kvinnor.
Källor:
http://www.oandfs.com/shoulder/shoulder-instability/multidirectional-instability/
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00529
www.uptodate.com
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar