Del 2.3: Höftsmärta hos idrottare! Illiopsoassmärta-knäppande höft/snapping hip, trochanterit och psoasbursit!

Hej igen!
Nu är det äntligen dags att avsluta serien med illiopsoasproblematik hos idrottare.
Det har vart ett tag sedan jag skrev senast, och tiden går snabbt. Jag har snart gjort ett år på min Specialistutbildning, och om några veckor ska jag randa mig på Barnkliniken i Borås. Det kommer bli väldigt kul!

I förra veckan var jag på ytterligare en OMI utbildning om axlar, som var fantastiskt kul! Hade Thomas Gustavsson från Alingsås och Benny Storheil från Norge som undervisade.
Gillar verkligen OMI konceptet som går ut på att förfina diagnostiken i axeln via nervblockader, och det känns verkligen spännande att få applicera injektionsteknikerna som man nu har fått lära sig.

För några veckor sedan fick jag följa med Eddie på introduktion till Borås Basket. Eddie är veteran som idrottsläkare för klubben, Det hade vart kul att få jobba med laget, men vi får se vad som händer med det där? Troligen är det inte aktuellt denna säsongen i varje fall. Det går hur som helst bra för dem i ligan, och vi får hålla tummarna att det blir SM- Guld i år :-)

Det var lite om vad som händer förövrigt, men tänkte att jag nu skulle spinna vidare på det som jag skrev i mitt förra inlägg. Då pratade vi om hur viktigt det är att sköta muskeltonus i musklerna som fäster kring bäckenet, och att just illiopsoas har stor del i detta genom att den som muskel har stor benägenhet att bli stram och tight. Jag nämnde bl.a. att detta kan leda till belastningsskador/bristningar i hamstrings och även ryggproblematik.
Idag ska vi mer titta på primära skador i själva illiopsoasmuskeln.

Vi börjar med knäppande höft eller snapping hip som det kallas på engelska:
Snapping hip innebär att man i vissa lägen i höften upplever ett kraftigt knäppande ljud. Det är ganska vanligt hos unga kvinnor som är överrörliga. Det beror sällan på någon allvarlig patologi i själva höften, även om ljudet i sig kan upplevas väldigt obehaglig.
Har man däremot smärta i samband med knäppande höft, så kan det finnas patologiska orsaker.

Delas in i "extern/lateral" och "intern/medial" snapping hip:
1. External eller lateral snapping hip är betydligt vanligare och sker när illiotibiala bandet  (ITB), dvs tensor fascia lata eller senan för gluteus maximus glider över trochanter major på höftbenet femur. 

Denna form är sällan smärtsam och är vanlig hos unga kvinnor som utövar idrotter som balett, gymnastik, dans m.m. I vissa fall kan dock mikrotrauma på ITB, på grund av konstant nötning mot benutskottet (trochanter major)  leda till att den underliggande slemsäcken blir inflammerad så att man får en s.k bursit. Med andra ord kan man utveckla en s.k trochanteric bursit. Trochanterit är speciellt vanligt bland långdistanslöpare, men här beror det snarare på förtjockning av ITB sekundärt till att man blir kort och stram i muskeln.  Från skillnad till unga tjejen med knäppand höft saknas själva knäppandet hos löparen, men mekanismen för bursiten är den samma. Sällan har löparen innan bursiten redan utvecklat ett s.k löparknät.

Status/klinik och fynd:  Vanligt hos unga tjejer som är överrörliga. Prominent trochanter majos och personer med överpronation i fotsättningen är särskilt predisponerade. Öm över trochanter major.
-Falsk benlängdsskillnad på affekterad sida pga stram ITB
-Obers Test: testar för tight ITP/fascia lata, även Gluteus medius/maximus beroende på hur man utför undersökning (återkommer med klinisk undersökning för höften).
- Trandebulum sign: smärta vid bursit kan ge pos utslag för svaga abduktorer ffa vid affekterad gluteus.medius.

Behandling: 
Vid bursit/trochenterit kan kortison injiceras.
I första hand borde man  korrigera överpronation, stärka bål och muskeltöjning av ITB/gluteus medius/maximus. Specifik behandling som överlåts till duktiga sjukgymnaster.

2. Internal (medial) snapping hip är mindre vanlig jämfört med den laterala typen. Den kännetecknas av ett knäppande ljud på framsidan av höften, när man böjer höften/eller sträcker benet från ett extenderat höftläge. Det är oftast associerat med idrotter som kräver kraftig flektion av höften, t.ex sprinter och fotbollspelare.

Själva knäppandet sker när senan för psoas glider över s.k "illiopectineal eminence"(v.g se bild).Mikrotruman pga konstant nötning på senan kan leda till s.k. psoasbursit/inflammation i slemsäcken. Tillståndet är dock sällsynt hos idrottaren, men inte så kul att få eftersom den är  mycket besvärlig att behandla. Däremot är det ganska vanligt med s.k. illiopsoas tendinopati/tendinit som är en mer kronisk inflammation i psoasmuskelfästet. Oftast ger en psoasbursit mycket mer besvär och ger sig till känna snabbare med kraftigare symptom, medan en psoastendinopati börjar smygande med molande värk som sedan blir värre med tiden. Båda tillstånden kan dock ske utan förekomst av knäppande höft.

Status/klinik och fynd:  Anamnesen vägleder. Patienten får ont av att böja höften, tex. när hen skjuter ifrån med höften vid trappuppgång eller när hen ska ställa sig upp från sittande position. Vanligt bland sprinters, gymälskare som pumpar squats/benböj, fotbollspelare. 
-Kraftiga smärtor vid uttövande av sin idrott.
- Vid bursit eller tendinit med kraftig inflammatorisk retning ger radierande smärta som strålar ned mot insidan knä.
- Smärta och ömhet vid palpation över framsida höft.
- Flektion mot motstånd som reproducerar smärtan.
-Thomsons test med isometrisk flektion mot motstånd. 
-Passiv adduktion i flekterat läge. 
- Vid knäppande höft brukar patienten själv kunna reproducera knäppandet och eventuell smärta, genom flektion och sedan circumferent abduktion.

Behandling:
Knäppande höft utan besvär bör man rekommendera muskeltöjning av illiopsoas.

Tendinopati: Vila, NSAID enbart en kortare period inom första 6 veckor från symptomens början (obs finns forskning idag som tyder på att NSAID som voltaren snarare kan interferera med läkningsprocessen vid kroniska tendinopatier).
Stärkande rehab av illiopsoas/rectus femoris och givetvis töjning/stretch.
Bursit: Vid misstanke bör man överväga Ultraljudsdiagnostik eller MR, alternativ blockad med bedövningsinjektion.  Som sagt en raritet bland unga idrottare, men vanligare i andra sammanhang. Behandling som tendinopati, Steroid-injektion. I sista hand artroskopisk bursektomi.
Överlåter specifik behandling till sjukgymnaster med intresse för området :-)

3.Man bör ha i åtanke att en smärtande knäppande höft kan bero på intra-artikulär skada från själva höftleden, som te.x. en labrumskada, fri kropp och subluxationer. Intra-artikulära processer ger i regel inskränkning i rörelseomfången där innåtrotation påverkas först. 

Nu känns det som vi gått igenom det mesta med illiopsoas. Övriga tillstånd värda att notera är allvarliga bristningar  i illiopsoas som ibland går tillsammans med bristningar i rectus abdominis. Blödningar i psoas kan vara rejäla och sker med mer allvarliga muskelbristningar. Som läkare förövrigt ser vi sällan spontana blödningar i psoas, fast då hos den äldre populationen som står på blodförtunnande läkemedel.

Nu var den här serien avslutad. Vi får se om jag fortsätter på höfttemat, eller om jag väljer att skriva om axel eller rygg...eller varför inte om något helt annat inom idrotten !
Vi syns snart!

Manne Ataian