Del 1: Höftsmärta hos Idrottare! – Femuroacetubular impingement (FAI).

Hej igen!

Det har vart fullt upp nu inför juletid så det har inte funnits någon tid att skriva så mycket, satsar på få men BRA inlägg istället :-)

Idag tänkte jag skriva om något som uppmärksammats allt mer inom ortopedin och idrottsmedicin de senaste åren och är relativt nytt för åtminstone vissa av oss läkare, nämligen FAI (femuroacetubular impingement). Inlägget kommer vara en del av en artikelserie i 3-4 delar om höftssmärta hos idrottsaktiva som ni kan följa.  Serien kommer avlutas med enbart undersökningsteknik och klinisk diagnostik.

Innan vi börjar! Vad händer med min st-utbildning? I förra veckan satt min handledare ( som konstigt nog även är min chef ) och studierektorn ned och diskuterade min ST-utbildning. Vi planerade in lite framtida datum för att lägga upp en indivduell utbildningsplan närmsta 5 åren. Studierektorn var på oss att dokumentera allt i min portfölj, är ganska slarvig med sånt där annars. Som det ser ut nu så kommer jag få min sidoplacering/randning redan i vår. Det kommer bli barnmottagning i Viskan i två månader. Tror det blir jätte bra, eftersom allmänläkare träffar mycket barn och det kan va bra att ha barnmedicin i bagaget tidigt i utbildningen!

Månadens ST-dag handlade om smärta, vi fick föreläsningar om olika typer om smärta och fick lite tips om de olika smärtlindrande behandlingar som finns tillgänligt. Funderar kanske på att skriva ett inlägg om detta senare. Nu åter till idrottsmedicin och höft!

FAI:

FAI innebär att strukturer kring höftleden kommer i kläm och utlöser smärta. Detta orsakas av patomekanisk insufficiens/kontakt mellan lårbenets ledhuvud (caput femoris) och bäckenets ledpanna (acetabulum).

Det har visat sig att det är främst idrottare som får denna typ av skada, och eftersom smärtorna ofta progredierar så leder det sällan till att personen måste sluta med sin idrott.Tyvärr är kunskapen om tillståndet dålig, och idrottaren får sällan rätt diagnos och behandling. Det börjar dock bli en förändring, för inte så länge sedan fanns det en bra artikel om just detta i läkartidningen (v.g. se slutet av inlägget)

Vilka är det som får FAI? Man har sett att det är främst personer som börjat idrotta i unga åldrar och som återkommande belastar höften. Man har även sett att det är vissa idrotter som är överrepresenterade som fotboll, hockey, gymnastik etc. Högst risk har man vid upprepade rörelser i ytterläge.

Varför får man FAI?  Man vet inte säkert vad som orsakar FAI, men man tror att det är en kombination av hög belastning av höften vid unga åldrar när benstrukturen fortfarande är under utveckling, externa faktorer och genetiska faktorer.

Man tror även att FAI kraftigt predisponerar att senare utveckla tidig höftartros. Skulle man behandla FAI kanske man slipper sin artros vid 50-60 års ålder.  Detta är dock inte helt säkerställt även om mycket tyder på det. Det behövs göras fler studier som påvisar sambandet starkare.

Vad ger smärtan?

Som tidigare nämnt så utvecklas benstrukturerna kring  caput och acetabulum felaktigt. Deformiteten påverkar biomekaniken i höften och leder till att strukturer kommer i kläm. Till en början är symptomatologin oftast tyst men med tiden när ökad friktion och skada sker kring labrum (skyddande hinna kring leden) och benbrosket (ledens stödjevävnad) så börjar smärtorna.  Det finns tre sorters FAI:

1.  CAM-skada:  Benpålagring på CAPUT som gör den för stor och ojämn för ledpannan. Leder till skada på labrum. Vanligt hos fotboll och hockeyspelare.

2.  Pincer-skada: Benpålagring på Acetabulum, vilket gör att att muskelsenor och ben lätt kommer i kläm. I vissa lägen (ytterlägen) kommer pålagringen på caput pressas in mot acetabulum och leda till skada på labrum.

3.  Blandad Pincer/CAM-skada.

Vad har man för symptom? Symptomatologin är väldigt mångfacetterad då olika strukturer kan komma i kläm. Börjar smygande/fluktuerande och progridierar!

Idrottaren bli straffad av sin aktivitet. Vila och rehab hjälper till en början, men så fort hen återgår till sin aktivitet så smärtar det i flera dagar/veckor. Oftast reagerar man inte speciellt mycket i början förrän det början bli ett stort problemet, tidsspannet är oftast år.  

Vanliga symptom är:

1. att idrottaren klagar på djup diffus ljumsksmärta och smärta i utsida/laterala höft och rumpa. Den s.k  C-sign är typisk!

2. Smärta som eliciteras och blir värre av ytterläge/abduktion.

3. Smärta  som strålar ned i mediala/insida knä.

4. Inskränkt rörlighet i höften, men främst inåtrotation och abduktion.

5. Smärta vd belastning, smärta i sittande position och ev. minskad kraft i höftböjaren.

Vilka kliniska undersökningar tyder på FAI?
Som läkare tänk tanken hos en idrottare i 20-40 ålders som oftast haft problemet en längre tid. Tränat sedan barndomen och satsat på sin idrott, men kanske inte längre?? Har kanske varit hos flera instanser (läkare, sjukgymnaster, kiropraktorer etc) utan att bli bättre.  

1. Inskränkt rörlighet vid inåtrotation.

2. Smärta vid passiv abduktion (ytterläge)

3. FADDIR-test (det anteriora impingementtestet), obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftserie).

4. FABERs-test ,( obs klinisk undersökningsteknik för höft kommer illustreras i sista delen av min höftlserie).

5. Ev smärta vid raka benlyft mot motstånd.

Tips till kollegorna: Inskränkt inåtrotation och smärta i höften som strålar ned mot knät är ett observandum och tyder på intra-artikulär patologi!!

FADDIR test har relativ hög sensitivitet och specificitet, vid positiv klinisk undersökning och där anamnes och smärtmönstret stämmer in på idrottaren finns det goda grunder att gå vidare i diagostiken.

Hur sätter man diagostiken?  Ja, som allt annat inom ortopedin så sätts diagnosen med röntgen och det allra bästa är att det räcker med vanlig skelettröntgen i de allra flesta fall.

1.För att sätta diagnosen behöver man en AP-bild över bäckenet och en sidobild av höften, en s.k modifierad Lauensteinprojektion eller billingprojektion.

På frågeställningen skriver du;

FAI, CAM/pincer förändringar? ”Cross-body sign” och ”post-wall sign” för pincer ? Fråga efter ”alpha-vinkeln” på sidobilden för diagnostik av CAM >50 % anses vara patologiskt.

Som läkare kom ihåg att detta även är nytt för röntgenläkarna, så det är inte fel att be om komplettering och  second-opinion vid svar som"ingen ssk". Insistera om att du vill ha svar på frågeställningarna!

2. MR kan användas främst i förfinad diagnostik. Ger uppfattning om mjukdelsskador bl.a. labrum och brosket. Vid hög misstanke och negativ skelettröntgen kan man gå vidare med MR/CT.

Vad är behandlingen?    Första steg är dock sjukgymnastik för att stärka musklerna kring höft och bäcken. Artroskopisk behandling med resektion av benpålagringen i andra hand.

Manne Ataian

Lite tips nedan om vart du finner mer information om FAI.
http://www.aaos.org/news/aaosnow/apr12/clinical16.asp
http://www.hoftartroskopisweden.se/113354547

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/09/Hoftledsartroskopi-ny-teknik-vid-hoftledssmarta/

Om läkarbloggen

Hej!

Mitt namn är Manne och har precis påbörjat min specialisttjänstgöring som läkare i allmänmedicin. 

Jag har ett stort intresse för idrottsskador och rörelseorganen och kommer under min St-tjänstgöring utbilda mig inom ortopedisk Medicin via OMI (Orthopaedic Medicine Internationale) http://www.ominorden.com/

Bloggen kommer vända sig till vanliga idrottsintresserade personer som vill veta mer om idrottsskador, läkare som vill förkovra sina kunskaper inom området, och för allmänheten som vill få insyn om min specialisttjänstgöringen som allmänläkare. Man kommer därför som följare av bloggen få möjlighet att ta del av intressanta inlägg som berör hälsa och medicin från mina utbildningar och kurser. 

Lite mer om mig och läkarbloggen:

Jag har idrottat sedan 6 års ålder. Allt från tennis, boxning och beachvolleyboll. Det har alltid varit en stor del av mitt liv! På senare år har det mest blivit skador mer än träning. Det har skapat stor frustration och irritation. Som läkare har man i första hand inte velat söka hjälp utan hoppats på att skadan ska gå över, men när man sökt hjälp har man inte alltid fått en rätt diagnos. Kombinationen; intresset för idrott, mina skador, och professionen som läkare har varit en drivkraft att läsa på och lära mig mer om just idrottsskador. Tanken med bloggen är att personer i samma situation ska få lite tips och vägledning om olika idrottsskador!

Just nu jobbar jag som läkare på Löddeköpineg Vårdcentral utanför Lund! Jag har slutfört halva min specialistutbildning och större delen OMI-utbildningen. Det blir en spännande resa, som ni får ta del av.

Manne Ataian