Del 2: Frusen skuldra -adhesive capsulitis of the shoulder

För några veckor sedan skrev jag första delen av frusen skuldra (se https://lakarbloggen.blogspot.se/2017/07/del-1-frozen-shoulder-adhesive.html. )
Idag tänkte jag avsluta serien med att skriva om behandling.
Behandling:
Som jag skrev förra veckan så är frusen skuldra ett tillstånd som leder till smärta och inskränkt rörlighet. Det finns olika etiologier, som idiopatisk och traumatisk kapsulit I de flesta fall läker tillståndet  av sig själv inom 2-3 års tid. Här brukar den idiopatiska oftast vara lite mer långdragen än den traumatiska.  Det finns olika behandlingsmetoder och idag vet vi att intra-artikulära steroid injektioner är bättre än sjukgymnastik vad gäller snabbare förbättring av rörligheten och smärta.
Konservativ behandling:
-Sjukgymnastik:
I regel dit patienten hänvisas till vid tillståndet, och bör alltid finnas med under behandlingsregimen. Dock så rekommenderar en Cochrane studie från 2013 inte sjukgymnastik som enda behandling för frusen skuldra utan skall kombineras med andra behandlingsmetoder.
Sjukgymastik syftar till att mobilisera axelleden och förbättra rörligheten. Detta kan innefatta stretchingsövningar där man töjer på kapseln (antingen aktivt eller passivt) till lätta hemövningar. Det finns olika regimer som undertecknad inte har kunskap i, men studier talar för att det inte finns någon större nytta att behandla patienterna aggressivt v.s lättare rörlighetsövningar. Däremot så tror man att risken minskar för senare behov av operativa åtgärder för dem som får sjukgymnastik.
- Medikamentum: NSAID (diklfenak, naproxen, ibuprofen): Har ingen effekt vad gäller förloppet, men kan ha en smärtlindrande effekt framförallt i stadie 2 när patienten får tilltagande smärta. NSAID skall endast användas i kortare perioder eller vid behov t.ex. i samband med sjukgymnastik för att underlätta att göra övningarna.
- Kortisontabletter har ingen plats i terapin, även fast det har används tidigare och säkert görs fortfarande. Det har gjorts 4 RCT studier, där man minskar smärta minimalt utan någon större förbättring av rörligheten. Kortison per oralt kan därför inte rekommenderas.


-Intra-artikulära kortisoninjektioner: Det har gjorts rätt mycket studier jämfört med placebo, sjukgymnastik och här visar det samständigt att kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik båda vad gäller snabbare kontroll av smärta och rörlighet. Däremot visar inte studierna samständigt om effekten är bättre med tiden. Van der Windt et al 1998 (BMJ) visade dock i en bra upplagd studie att gruppen som fick kortisoninjektioner hade bättre resultat 12 mån efter behandlingsstart jämfört med sjukgymnastik.
I en meta-analys från Cochrane 2014 (8http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis)
drar man slutsatsen att man har signifikant bättre resultat av kortisoninjektioner upp till 6-8 veckor och upp till 3 kortisoninjektioner jämfört med sjukgymnastik . Det har sedan dess kommit en del nya studier som visar bättre och starkare resultat över tid.
Mycket av problemen med tidigare studier har varit att man använt olika regimer, kortisondoser, intervall mellan injektionerna och diagnoskriterier vid selektering av patienter. Det blir därför svårt att visa starka samband. I framtiden hoppas vi på bättre studier där man selekterar patienten beroende på vilken typ och stadie av frusen skuldra man har. Idag finns det studier som visar på att ultraljudsledd IA-injektioner ger något bättre resultat, vilket i sig borde vara logiskt. Fler studier kommer komma i framtiden.


Jag själv behandlar dessa patienter oftast med upp till 3-4 kortisoninjektion med ett standardiserad intervall. Jag har med tiden övergått helt till att använda KenaCort istället för svenska standard (depo-medrol) tillblandat med cirka 10 ml lokalanestesi för att få volym. Min känsla är att patienten svarar mycket bättre med Kenacort med volym jämfört med bara Depo-medrol.


Biverkningar av kortisoninjektioner:
Frågan ställs alltid vare sig kortisoninjektioner ger en massa biverkningar. Givetvis finns det ingen medicinsk behandling som inte ger några biverkningar, men rädslan för kortisoninjektioner bland svenska allmänläkare är dåligt grundad.
De vanligaste biverkningarna är flush (1-5%) upp till 2 dagar efter injektion och eftersmärta, högt sockervärde några dagar efter injektion är möjlig men lägre än <5% https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0353-8, menstruationsblödningar, infektioner. Risken för en allvarlig infektion vid en normal procedur är extremt sällsynt, vi pratar om 1/70 000-100 000. Rädslan för kortisoninducerad atropati är också lite av en myt, det finns ingen vetenskapligt stöd för detta vid enstaka kortisoninjektioner i axeln. Det förekommer dock säkerligen i sällsynta fall. I belastande leder som höft och knä bör man dock inte ge kortisoninjektioner oftare än var 3e månad enligt konsensus.
Det finns risk för senruptur vid injektioner i senfästen, men vid rätt teknik så bör man inte vara i närheten av ett senfäste vid intra-artikulära injektion. Vid kortisoninjektion i senfästen kan risken för ruptur minska avsevärd genom rätt teknik och rätt dosering.
Sammantaget skall all kortison användas med försiktighet och vid rätt indikation, däremot finns det ingen logik när läkare ordinerar  250 mg prednisolon  i 10 dagar mot förkylningshosta men är negativ inställd till 40 mg KenaCort/Depo-medrol  i en icke-vaskulariserad led pga rädsla för biverkningar. Det är helt enkelt inte logiskt!
 Kontraindikationer för kortisoninjektioner är tecken på infektion i stickområdet och man bör var extra försiktig (relativ kontraindikation) om patienten står på antikoagulantia eller nyligen genomgått trauma (fraktur) och vid immunosupprimerade patienter.


Operativ behandling:
Det är sällan patienter med frusen skuldra genomgår operativ åtgärd, det är oftast aktuellt hos dem som har en frusen skuldra som inte vill läka ihop. Vissa patienter kan gå i flera år utan att axeln läker ihop spontant av sig själv. Operativ åtgärd är sistahands alternativet och görs sällan i Sverige.

- MUA (manipulation under anaesthesia): innebär att man under nedsövning drar i sär den frusna skuldran med kraftig stretchning. Man drar helt enkelt isär adheranser mekaniskt. Proceduren genomförs numera med artroskopi och i axillär plexusblockad. Det råder tveksamhet om MAU är en effektiv behandling, men studierna talar för att patienterna får mindre smärta och bättre rörelse 6 veckor efter operation. Däremot finns det inget som talar för att behandlingen är bättre än IA-kortisoninjektioner. Framförallt så tenderar diabetespatienter har dålig effekt av ingreppet.
Komplikaitoner som postoperativa blödningar, infektioner och labrumskada med risk för SLAP förekommer.

-Öppen kapsulotomi: Sällsynt operativ åtgärd, men kan förekomma vid misslyckad MAU.
Framtida möjliga terapier:
Eftersom vi idag vet att frusen skuldra har gemensam patofysíologi som hos patienter med Dupuytren's kontraktur i handen, så är det intressant att se ifall terapeutisk behandling för den diagnosen kan appliseras på kapsulit i skuldran. Det skulle bl.a. kunna gälla IA-injektioner av kollageneser eller immunomodulerande läkemedel. I framtiden kanske möjligheten finns att sikta in sig på patofysiologin bakom frusen skuldra för att behandla inflammationen.

Sammanfattningsvis är frusen skuldra en sjukdom som drabbar många patienter. Dessa har ofta långtgående besvär med smärta och försämrad rörelse utan att få någon riktig hjälp.
Idag säger vetenskapen att kortisoninjektioner intra-artikulärt kan hjälpa patienter och göra stor skillnad i sjukdomsförloppet..Framtida studier måste rikta in sig på att finna optimal behandlingsregim och dosering i olika stadier av sjukdomen.


http://www.cochrane.org/CD011275/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-for-frozen-shoulder-adhesive-capsulitis

Del 1. Frusen skuldra -adhesive capsulitis of the shoulder

Idag tänkte jag skriva om frusen skuldra. Frusen skuldra är en sjukdom som drabbar många i medelåldern och där man kan gå med besvär i flera år. Tyvärr är det sällan någon klar instans som tar hand om dessa patienter, och många gånger får dem inte tillräckligt bra hjälp varken hos läkaren eller hos sjukgymnasten.  Sista åren har dock vetenskapen blivit något mer tydligare vad som gäller vid behandling vid frusen skuldra, även fast vi är långt ifrån sanningen och där fler och bättre studier behövs göras. Vi vet dock idag att intraartikulära kortisoninjektion är bättre än sjukgymnastik. Detta stämmer även bra med den erfarenheten som jag själv har av att behandla frusen skuldra.  Nedan tänkte jag skriva om just frusen skuldra, dels vad vi vet om sjukdomen och dess förlopp men även om behandling. I första delen kommer det en allmän beskrivning av sjukdomstillståndet. I del 2 kommer jag beskriva behandlingsalternativen, dels beskriva vad vetenskapen säger idag men även min personliga erfarenhet.

 Introduktion:

Frusen skuldra eller ”adhesive capsulitis of the shoulder”/kapsulit är ett smärtsamt tillstånd i axeln som går igenom flera olika stadier där rörligheten med tiden blir sämre. Axeln blir helt enkelt frusen, och går inte att röra. Tyvärr finns det inte en definitiv konsensus om diagnoskriterier eller definition av sjukdomen. Men i de flesta fall så ingår en successiv inskränkning av framförallt utåtrotationen av axeln tillsammans med kraftig smärta. Jag har valt att i denna artikel använda mig av Cyriax definitioner av frusenskuldran, dels eftersom jag är utbildad i ortopedisk medicin men också för att den är klinisk lättanvändbar.

Risken att drabbas av frusen skuldra varierar lite, men tros ligga mellan 2-5 % hos den friska befolkningen men ökar kraftigt om man har diabetes. Hos diabetiker rapporteras det om en prevalens på 20%.  Den drabbar kvinnor oftare än män, och sällan före 40- år och efter 65 års ålder. 

 Kliniska definitioner och diagnos:

Adhesiv kapsulit i skuldran har olika definitioner i olika länder. Det finns därför olika definitioner och diagnoskriterier beroende på vilket land man pratar om. Detta försvårar givetvis forskningen kring frusen skuldra eftersom man använder olika definitioner. Det som dock är patognomt för frusen skuldra är tilltagande smärta med inskränkt rörlighet i främst utåtrotation. I litteraturen finns det olika typer av frusen skuldra, oftast delas det in i en traumatisk eller en idiopatisk typ (dvs. spontan och utan någon utlösande orsak). Diagnosen av frusen skuldra är klinisk!

 Läkaren James Cyriax som anses vara grundaren av ortopedisk medicin har delat in sjukdomstillståndet i 3 olika typer och stadier. Jag kommer därför använda mig av denna definition nedan.

Gemensamt för all frusen skuldra enligt Cyriax defintion är att det finns ett kapsulärt mönster som kännetecknar tillståndet. Detta innefattar tilltagande inskränkt rörlighet där passiv utåtrotation är mer inskränkt > än passiv abduktion >än passiv inåtrotation av skuldran/axeln.  Det är således inte viktigt hur mycket inskränkt rörlighet man har, utan snarare förhållandet mellan dessa tre rörelserna som ska följa ett visst artikulärt mönster. Sjukdomsförloppet går i 3 olika stadier där oftast rörligheten blir försämrad och sjukdomen blir mer kliniskt mer tydlig att diagnostisera. I stadie 1 kan det ibland leda till differentialdiagnostiska svårigheter, då andra tillstånd (tex kronisk bursit) kan ge lättare rörelseinskränkningar.

 Stadieindelning:

Stadieindelningen enligt cyriax beror främst på graden av synovial inflammation i ledkapseln. I stadie 1 är inflammationen låggradig och därför är smärtan hos patienten mild och ger därför minimal inskränkt rörlighet. Det enda fyndet kan då vara smärta i passiv ytterläge. Detta ger sällan differential diagnostiska svårigheter. Som kliniskt tips kan diagnos ibland underlättas via en subakromiell blockad för att differentiera en primär kontraktil genes alt. kronisk bursit från ett kapsulärt.

Stadie 2 kännetecknas av ett mellanstadie mellan 1 och 2, där smärta är dominerande och där successivt rörligheten försämras.

Stadie 3 kännetecknas av en fullt utvecklad kapsulit med kraftiga nattsmärtor och tilltagande minskad rörlighet. Oftast kan patienten inte sova på natten, och smärtan kan stråla ned hela vägen ned från axeln till handen. Smärtan kommer sedan att minska medan själva skuldran fryser till och lämnar patienten i ett immobilerat läge. I stadie 4 återfår patienten sakta rörligheten

Det är viktigt att påpeka att rörligheten inte alltid korrelerar med stadieindelningen!!

Typ-1: Idopatisk kapsulit –”steroid-sensitiv” är när man inte finner en underliggande orsak till patientens frusen skuldra, dvs den kommer spontant utan ett föregående trauma. Sjukdomen har visat sig ha liknande egenskaper som Dupuytren’s kontraktur i handen, där man funnit liknande histologiska bild, men bortsett från detta vet man inte så mycket mer om vad som orsaker tillståndet. 

En stor andel av patienter som drabbas av tillståndet har diabetes, men man har även sett samband med sköldkörtelsjukdomar.  Det kan därför löna sig att ta ett socker och sköldkörtelhormon hos patienter med misstänkt idiopatisk frusen skuldra där dessa diagnoser inte redan fastställts.

Traditionellt så har man ansett att diabetespatienter oftast har ett svårare förlopp och ofta är behandlingsresistenta, detta stämmer inte riktigt med cyriax definition. Min egen erfarenhet av att behandla frusen skuldra med intraartikulära kortisoninjektion är att det sällan är någon större skillnad mellan diabetes och icke-diabetes patienter i behandlingsresultat.

 

Typ-2: ”Traumatisk kapsulit”-sker sällan innan 40 års ålder. Sker sekundärt till trauma, tex efter operation av axeln, subluxation pga fall eller kraftigt slag mot axeln. Den har oftast snabbare förlopp än den idiopatiska typen och brukar läka spontant inom 1 år. Den brukar oftast ge smärta och inskränkt rörlighet redan i stadie 1, varför det brukar vara lättare att diagnostisera redan tidigt i förloppet.

 Typ 3:-”immobilisational kapsulit” drabbar oftast patienter över 60 år där man te.x. blivit nedsövd eller fått en neurologisk sjukdom, te.x parkinson eller stroke. Sjukdomsförloppet liknar traumatisk kapsulit.

 Frusen skuldra drabbar många patienter, där långtgående smärta och inskränkt rörlighet försämrar patientens möjlighet att t.ex. arbete. Dessa patienter får sällan hjälp av läkare utan hänvisas till sjukgymnastik med varierande och sällan dåligt resultat. Idag vet vi att intra-artikulära kortisoninjektioner är bättre än sjukgymnastik, men det är sällan patienterna erbjuds denna behandling. Det finns fortfarande mycket mer forskning som behöver göras om tillståndet för att kartlägga behandlingsresultat och orsaken till sjukdomstillståndet. I nästa del i denna serie tänkte jag skriva mer om behandlingsmöjligheterna. Dels vad forskningen säger idag, men även min egen erfarenhet av att behandla frusen skuldra med intra-artikulära kortisoninjektioner.